第三节 酸碱平衡失常

人体主要通过体液缓冲系统调节、肺调节、肾调节和离子交换调节等4组缓冲对来维持及调节酸碱平衡。其中体液缓冲系统最敏感，它包括碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血红蛋白及血浆蛋白系统，尤以碳酸氢盐系统最重要，正常时，碳酸氢盐［HCO₃^-］/碳酸［H₃C0₃］为20：1。肺调节一般在10～30分钟发挥作用，主要以CO₂形式排出挥发性酸。离子交换调节一般在2～4小时之后发挥作用。肾调节最慢，多在数小时之后发生，但其作用强而持久，且是非挥发性酸和碱性物质排出的唯一途径。体液缓冲系统和离子交换是暂时的，过多的酸或碱性物质需最终依赖肺和肾的清除。如果体内酸和（或）碱过多或不足，引起血液氢离子浓度改变，可导致酸碱平衡失常。

【酸碱平衡指标】

临床上主要测定pH、呼吸性和代谢性因素三方面的指标。

1. pH  为H⁺浓度的负对数值。正常动脉血pH为7.35～7.45，平均7.40，比静脉血约高0.03，受呼吸和代谢双重因素的影响。pH＞7.45表示碱中毒；＜7.35表示酸中毒；7.35～7.45有3种可能：①酸碱平衡正常；②处于代偿期的酸碱平衡失常；③混合型酸碱平衡失常。单凭pH不能区别代谢性或呼吸性、单纯性或复合性酸碱平衡紊乱。人体的pH可耐受范围为6.8～7.8。pH_NR（非呼吸性pH）是血标本用40mmHg的CO₂平衡后测定的pH，由于不受呼吸因素的影响，故可反映代谢性酸碱平衡情况。正常动脉血pH_NR为7.40。

2.H⁺浓度  正常动脉血的H⁺浓度为（40±5）mmo1/L）H⁺浓度与pH呈反对数关系。

3.二氧化碳分压（PaCO₂）  为溶解于动脉血中的CO₂所产生的压力。正常动脉血为35～45mmHg，平均40mmHg，反映肺泡中的CO₂浓度，为呼吸性酸碱平衡的重要指标：增高表示通气不足，为呼吸性酸中毒；降低表示换气过度，属呼吸性碱中毒。代谢性因素可使PaCO₂呈代偿性改变，代谢性酸中毒时PaCO₂降低，代谢性碱中毒时升高。

4.标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB）  指在标准条件下所测得的HCO₃^-含量。标准条件是指在37℃条件下，全血标本与PaCO₂为40mmHg的气体平衡后，使血红蛋白完全氧合所测得的HCO₃^-含量。正常值为22～26（平均24）mmol/L。SB不受呼吸因素的影响，反映HCO₃^-的储备量，是代谢性酸碱平衡的重要指标。SB增加提示代谢性碱中毒，减低提示代谢性酸中毒。

5.实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB）  指在实际条件下所测得的HCO₃^-含量。AB反映机体实际的HCO₃^-含量，故受呼吸因素的影响。

正常人SB=AB=22～26mmol/L。SB增高可能提示代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性碱中毒。AB与SB的差数反映呼吸因素对HCO₃^-影响的强度：AB＞SB表示C0₂潴留，提示呼吸性酸中毒；AB＜SB表示C0₂排出增多，提示呼吸性碱中毒；AB与SB均低，而AB=SB，提示失代偿的代谢性酸中毒；而AB＜SB则可能为代偿后的代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒，也可能为代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒并存；若AB与SB均高，AB=SB，提示失代偿的代谢性碱中毒；而AB＞SB则可能为代偿后的代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒，也可能为代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒。

6.缓冲碱（buffer base，BB）  是指血中能作为缓冲的总碱量，包括开放性缓冲阴离子（碳酸氢盐）、非开放性缓冲阴离子（血红蛋白、血浆蛋白、磷酸盐等）的总和。BB只受血红蛋白浓度的影响，是反映代谢性酸碱平衡的又一指标，BB减少表示酸中毒，增加表示碱中毒。

7.碱剩余（base excess，BE）或碱缺乏（base deficit，BD）  指在温度为37～38℃、C0₂分压为40mmHg的标准条件下滴定血液标本，使pH等于7.40所消耗的酸量（BE）或碱量（BD），正常值为0±2.3。BE说明BB增加，用正值表示；BD说明BB减少，用负值表示。BE表示代谢性碱中毒，BD表示代谢性酸中毒；BE和BD不受呼吸因素的影响。临床上常用的BE有全血BE（BEb）和细胞外BE（BEect，BEHb5）两种，正常值为（-3～+3）mmol/L，平均值为0。因血液血红蛋白（Hb）的变化可影响BEb，故测定BEb时必须用实际的血液Hb浓度进行校正。

8.二氧化碳结合力（CO₂CP）  是指血液中HCO₃^-和H₂CO³中C0₂含量的总和，正常值22～29（平均25）mmol/L。C0₂CP受代谢和呼吸双重因素的影响，减少可能为代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒，增多可能为代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒。

9.阴离子隙（anion gap，AG）  临床上常用可测定的阳离子减去可测定的阴离子之差表示，阴离子隙（mmol/L）=（Na⁺+K⁺）-（HCO₃^-+CI），或=Na⁺-（HCO₃^-+CI）。AG正常值8～16（平均12）mmol/L，＞16mmol/L常表示有机酸增多的代谢性酸中毒，＜8mmol/L可能是低蛋白血症所致。

【酸碱平衡失常】

体内产生或摄入的酸性或碱性物质超越了其缓冲、中和与排除的速度和能力，在体内蓄积，即发生酸碱平衡失常。早期由于HCO₃^-/H₂CO₃等的缓冲，尚能使其比值保持在20:1，pH和H⁺浓度维持在正常范围，称为代偿性酸中毒或碱中毒。当病情严重，代偿失效，HCO₃^-/H₂CO₃比值不能保持在20U，pH和H⁺浓度超过正常范围时，则发生失代偿性酸中毒或碱中毒。