二、高钾血症

高钾血症（hyperkalemia）是指血清钾浓度＞5.5mmol/L的一种病理生理状态，此时的体内钾总量可增多(钾过多)、正常或缺乏。

【病因和发病机制】

1.钾过多性高钾血症  其特征是机体钾总量增多致血清钾过高，主要见于肾排钾减少。一般只要肾功能正常，尿量＞500ml/d，很少引起高钾血症。

（1）肾排钾减少：主要见于肾小球滤过率下降和肾小管排钾减少。前者包括少尿型急性、慢性肾衰竭，后者包括肾上腺皮质功能减退症、低肾素性低醛固酮症、肾小管酸中毒、氮质血症、长期使用潴钾性利尿药（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利）、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体类抗炎药。

（2）摄入钾过多：在少尿基础上，常因饮食钾过多、服用含钾丰富的药物、静脉补钾过多过快或输入较大量库存血或放射照射血等引起。

2.转移性高钾血症  常由细胞内钾释放或转移到细胞外所致，少尿或无尿诱发或加重病情，但机体总钾量可增多、正常或减少。

（1）组织破坏：细胞内钾进入细胞外液，如重度溶血性贫血，大面积烧伤、创伤，肿瘤接受大剂量化疗，血液透析，横纹肌溶解症等。

（2）细胞膜转运功能障碍：①代谢性酸中毒时钾转移到细胞外，H⁺进入细胞内，血PH降低，血清钾升高；②严重失水、休克致组织缺氧；③剧烈运动、癲痫持续状态、破伤风等；④高钾性周期性瘫痪；⑤使用琥珀胆碱、精氨酸等药物。

3.浓缩性高钾血症  重度失水、失血、休克等致有效循环血容量减少，血液浓缩而钾浓度相对升高，多同时伴有肾前性少尿及排钾减少；休克、酸中毒、缺氧等使钾从细胞内进入细胞外液。

4.假性高钾血症  如试管内溶血、静脉穿刺技术不良、血小板增多、白细胞增多等导致细胞内钾外移引起。

【临床表现】

常被原发病掩盖。主要表现为心肌收缩功能降低、心音低钝，可使心脏停搏于舒张期；出现心率减慢、室性期前收缩、房室传导阻滞、心室颤动及心跳停搏。心电图是诊断高钾血症程度的重要参考指标：血清钾＞6mmol/L时，出现基底窄而高尖的T波；7～9mmol/L时，PR间期延长，P波消失，QRS波群变宽，R波渐低，S波渐深，ST段与T波融合；＞9～lOmmol/L时，出现正弦波，QRS波群延长，T波高尖；进而心室颤动、蠕动。血压早期升高，晚期降低，出现血管收缩等类缺血症：皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛等。因影响神经肌肉复极过程，病人疲乏无力，四肢松弛性瘫痪，腱反射消失，也可出现动作迟钝、嗜睡等中枢神经症状。

【诊断与鉴别诊断】

有导致血钾增高和（或）肾排钾减少的基础疾病，血清钾＞5.5mmol/L即可确诊。临床表现仅供诊断的参考，心电图可作为诊断、病情判定和疗效观察的重要指标。血钾水平和体内总钾含量不一定呈平行关系。钾过多时，可因细胞外液水过多或碱中毒而使血钾不高；反之，钾缺乏时也可因血液浓缩和酸中毒而使血钾增高。确定高钾血症诊断后，还需寻找和确定导致高钾血症的原发疾病。

【防治】

早期识别和积极治疗原发病，控制钾摄入，停用升高血钾的药物。高钾血症对机体的重要威胁是心脏抑制，治疗原则是迅速降低血钾水平，保护心脏。

（一）对抗钾的心脏抑制作用

1.乳酸钠或碳酸氢钠液  可碱化血液，促使钾进入细胞内；钠拮抗钾的心脏抑制作用；增加远端小管中钠含量和Na⁺-K⁺交换，增加尿钾排出量；Na⁺增加血浆渗透压，从而扩容稀释性降低血钾；Na⁺有抗迷走神经作用，提高心率。在急重症时，立即用11.2%乳酸钠液60～100ml（或4%～5%碳酸氢钠100～200ml）静脉滴注，一般数分钟起作用。注意事项：①注射中应注意防止诱发肺水肿；②乳酸钠或醋酸钠需在肝脏内代谢成碳酸氢钠，因此肝病病人应慎用：③碳酸氢钠不能与葡萄糖酸钙混合使用，以免出现碳酸钙沉积。

2.钙剂  可对抗钾的心肌毒性。常用10%葡萄糖酸钙或5%氣化钙10～20ml加等量25%葡萄糖液，缓慢静脉注射，一般数分钟起作用，但需多次应用。有心力衰竭者不宜同时使用洋地黄。钙离子并不能影响细胞内外液K⁺的分布，但可使静息膜电位与阈电位之间的差距增加，从而稳定心脏兴奋性，因此还需使用其他方法来降低血钾。

3.高渗盐水  其作用机制与乳酸钠相似，但高氯可引发高氯性酸中毒，对高钾血症不利，应慎用。常用3%～5%氯化钠液100～200ml静脉滴注，效果迅速，但可增加循环血容量，对少尿无尿者可引发肺水肿，故应注意监护心肺功能。若尿量正常，也可应用等渗盐水。

4.葡萄糖和胰岛素  使血清钾转移至细胞内。一般用25%～50%葡萄糖液，按每3～4g葡萄糖给予1U普通胰岛素持续静脉滴注。

5.选择性β2受体激动剂  可促进钾转入细胞内，如沙丁胺醇等。

（二）促进排钾

1.经肾排钾  肾是排钾主要器官。可给予高钠饮食或静脉输入高钠溶液；应用呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪等排钾性利尿药，但肾衰竭时效果不佳。

2.经肠排钾  在肠道，阳离子交换树脂与钾交换，可清除体内钾。常用聚磺苯乙烯交换树脂10～20g，—日口服2～3次；或40g加入25%山梨醇液100～200ml中保留灌肠。可单独或并用25%山梨醇液口服，一次20ml，—日2～3次。

3.透析疗法  适用于肾衰竭伴急重症高钾血症者，以血液透析为最佳，也可使用腹膜透析。

（三）减少钾的来源

①停止高钾饮食或含钾药物；②供给高糖高脂饮食或采用静脉营养，以确保足够热量，减少分解代谢所释放的钾；③清除体内积血或坏死组织；④避免应用库存血；⑤控制感染，减少细胞分解。