第十七章 弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。

【病因】

（一）严重感染

是诱发DIC的主要病因之一。

1.细菌感染  革兰阴性菌感染如脑膜炎球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌感染等，革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌感染等。

2.病毒感染  流行性出血热、重症肝炎等。

3.立克次体感染  斑疹伤寒等。

4.其他感染  脑型疟疾、钩端螺旋体病、组织胞浆菌病等。

（二）恶性肿瘤

是诱发DIC的另一主要病因之一，近年来有上升趋势。常见者如急性早幼粒细胞白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌及其他实体瘤。

（三）病理产科

见于羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重度妊娠髙血压综合征、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。

（四）手术及创伤

富含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等，可因手术及创伤等释放组织因子（TF），诱发DIC。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折也易致DIC。

（五）严重中毒或免疫反应

毒蛇咬伤、输血反应、移植排斥等也易致DIC。

（六）其他

如恶性高血压、巨大血管瘤、急性胰腺炎、重症肝炎、溶血性贫血、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、中暑等。

【发病机制】

1.组织损伤  感染、肿瘤溶解、严重或广泛创伤、大型手术等因素导致TF或组织因子类物质释放入血，激活外源性凝血系统。蛇毒等外源性物质亦可激活此途径，或直接激活FⅩ及凝血酶原。

2.血管内皮损伤  感染、炎症及变态反应、缺氧等引起血管内皮损伤，导致TF释放进而启动凝血系统。

3.血小板活化  各种炎症反应、药物、缺氧等可诱发血小板聚集及释放反应，通过多种途径激活凝血。

4.纤溶系统激活  上述致病因素亦可同时通过直接或间接方式激活纤溶系统，致凝血-纤溶平衡进一步失调。

由炎症等导致的单核细胞、血管内皮TF过度表达及释放，某些病态细胞（如恶性肿瘤细胞）及受损伤组织TF的异常表达及释放，是DIC最重要的始动机制。凝血酶与纤溶酶的形成是DIC发生过程中导致血管内微血栓、凝血因子减少及纤溶亢进的两个关键机制（图6-17-1）。

【病理及病理生理】

1.微血栓形成  微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化。其发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、黏膜等部位。主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。

2.凝血功能异常  ①高凝状态：为DIC的早期改变。②消耗性低凝状态：出血倾向，PT显著延长，血小板及多种凝血因子水平低下。此期持续时间较长，常构成DIC的主要临床特点及实验检测异常。③继发性纤溶亢进状态：多出现在DIC后期，但亦可在凝血激活的同时，甚至成为某些DIC的主要病理过程。

3.微循环障碍  毛细血管微血栓形成、血容量减少、血管舒缩功能失调、心功能受损等因素造成微循环障碍。

【临床表现】

DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异。

1.出血倾向  特点为自发性、多发性出血，部位可遍及全身，多见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位；其次为某些内脏出血，严重者可发生颅内出血。

2.休克或微循环衰竭  为一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。休克程度与出血量常不成比例。顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。

3.微血管栓塞  可发生在浅层的皮肤、消化道黏膜的微血管，但临床上较少出现局部坏死和溃疡。而由于深部器官微血管栓塞导致的器官衰竭在临床上却更为常见，可表现为顽固性的休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压和肾衰竭等。

4.微血管病性溶血  表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。

5.原发病临床表现

【诊断】

（一）国内沴断标准（2012版）

1.临床表现

（1）存在易引起DIC的基础疾病。

（2）有下列一项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器衰竭。

2.实验检查指标  同时有下列3项以上异常：①血小板＜100xl0⁹/L或进行性下降，肝病、白血病病人血小板＜50x10⁹/L。②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降，或＞4g/L，白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L。③3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L，肝病、白血病FDP＞60mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性。④PT缩短或延长3秒以上，肝病、白血病延长5秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。

（二）中国DIC诊断积分系统（CDSS）

为进一步推进中国DIC诊断的科学化、规范化，统一诊断标准，中华医学会血液学分会血栓与止血学组于2014年起通过多中心、大样本的回顾性与前瞻性研究，建立了中国DIC诊断积分系统（Chinese DIC scoring system，CDSS）（表6-17-1）。该系统突出了基础疾病和临床表现的重要性，强化动态监测原则，简单易行，易于推广，使得有关DIC诊断标准更加符合我国国情。

表6-17-1  中国DIC诊断积分系统（CDSS）

注：非恶性血液病：每日计分1次，≥7分时可诊断DIC；

恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分1次，≥6分时可诊断DIC

PT：凝血酶原时间；APTT：部分激活的凝血活酶时间

【鉴别诊断】

1.重症肝炎  鉴别要点见表6-17-2。

表6-17-2  DIC与重症肝炎的鉴别要点

2.血栓性血小板减少性紫癜(TTP)  鉴别要点见表6-17-3。

表6-17-3  DIC与血栓性血小板减少性紫癜的鉴别要点

3.原发性纤维蛋白溶解亢进症  鉴别要点见表6-17-4。

表6-17-4  DIC与原发性纤溶亢进症的鉴别要点

【治疗】

（一）治疗基础疾病及消除诱因

如控制感染，治疗肿瘤，病理产科及外伤；纠正缺氧、缺血及酸中毒等，是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施。

（二）抗凝治疗

抗凝治疗是终止DIC病理过程、减轻器官损伤、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。一般认为，DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。临床上常用的抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素。

1.使用方法

（1）普通肝素：急性DIC 10000～30000U/d，一般12500U/d左右，每6小时用量不超过5000U，静脉滴注，根据病情可连续使用3～5天。

（2）低分子量肝素：与肝素钠相比，其抑制FⅩa作用较强，较少依赖AT，较少引起血小板减少，出血并发症较少，半衰期较长。生物利用度较高。常用剂量为75～150IUAⅩa(抗活化因子Ⅹ国际单位）/（kg·d），—次或分两次皮下注射，连用3～5天。

2.适应证与禁忌证

（1）适应证：①DIC早期（髙凝期）；②血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）明显的病人；③消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。

（2）禁忌证：①手术后或损伤创面未经良好止血者；②近期有大咯血或有大量出血的活动性消化性溃疡；③蛇毒所致DIC；④DIC晚期，病人有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。

3.监测  普通肝素常用APTT作为其血液学监测指标，肝素治疗使其延长为正常值的1.5～2.0倍时即为合适剂量。普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白lmg可中和肝素100U。低分子量肝素常规剂量下无需严格血液学监测。

（三）替代治疗

适用于有明显血小板或凝血因子减少证据，已进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制，有明显出血表现者。

1.新鲜冷冻血浆等血液制品  每次10～15ml/kg。

2.血小板悬液  未出血的病人血小板计数低于20x10⁹/L，或者存在活动性出血且血小板计数低于50xl0⁹/L的DIC病人，需紧急输人血小板悬液。

3.纤维蛋白原  首次剂量2.0～4.0g，静脉滴注。24小时内给予8.0～12.0g，可使血浆纤维蛋白原升至1.Og/L。由于纤维蛋白原半衰期较长，一般每3天用药一次。

4.FⅧ及凝血酶原复合物  偶在严重肝病合并DIC时考虑应用。

（四）纤溶抑制药物

临床上一般不使用，仅适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的病人。常用药物见本篇第十四章。

（五）溶栓疗法

由于DIC主要形成微血管血栓，并多伴有纤溶亢进，因此原则上不使用溶栓剂。

（六）其他治疗

糖皮质激素不作常规应用，但下列情况可予以考虑：①基础疾病需糖皮质激素治疗者；②感染-中毒休克并且DIC已经有效抗感染治疗者；③并发肾上腺皮质功能不全者。