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UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（non-STsegment elevation acute coronary syndrome，NSTEACS）。UA/NSTEMI的病因和临床表现相似但程度不同，主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。
UA没有STEMI的特征性心电图动态演变的临床特点，根据临床表现可以分为以下三种（表3-4-1）。
少部分UA病人心绞痛发作有明显的诱发因素：①心肌氧耗增加：感染、甲状腺功能亢进或心律失常；②冠状动脉血流减少：低血压；③血液携氧能力下降：贫血和低氧血症。以上情况称为继发性UA（secondary UA）。变异型心绞痛（variant angina pectoris）特征为静息心绞痛，表现为一过性ST段动态改变，是UA的一种特殊类型，其发病机制为冠状动脉痉挛。
【病因和发病机制】
UA/NSTEMI病理机制为不稳定粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重。虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。其中，NSTEMI常因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死，病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死。
【临床表现】
1.症状 UA病人胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。如下临床表现有助于诊断UA：诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低；心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；出现静息或夜间心绞痛；胸痛放射至新的部位；发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。但症状不典型者也不少见，尤其是老年女性和糖尿病病人。
2.体征 体检可发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音，这些非特异性体征也可出现在稳定型心绞痛病人，但详细的体格检查可发现潜在的加重心肌缺血的因素，并成为判断预后非常重要的依据。
【实验室和辅助检查】
1.心电图 心电图不仅可帮助诊断，而且根据其异常的范围和严重程度可提示预后。症状发作时的心电图尤其有意义，与之前心电图对比，可提高诊断价值。大多数病人胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）改变，其中ST段的动态改变（＞O.lmV的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。不常见的心电图表现为U波的倒置。
通常上述心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。若心电图改变持续12小时以上，则提示NSTEMI的可能。若病人具有稳定型心绞痛的典型病史或冠心病诊断明确（既往有心肌梗死，冠状动脉造影提示狭窄或非侵入性试验阳性），即使没有心电图改变，也可以根据临床表现作出UA的诊断。
2.连续心电监护 一过性急性心肌缺血并不一定表现为胸痛，出现胸痛症状前就可发生心肌缺血。连续的心电监测可发现无症状或心绞痛发作时的ST段改变。连续24小时心电监测发现85%～90%的心肌缺血可不伴有心绞痛症状。
3.冠状动脉造影和其他侵入性检查 冠状动脉造影能提供详细的血管相关信息，可明确诊断、指导治疗并评价预后。在长期稳定型心绞痛基础上出现的UA病人常有多支冠状动脉病变，而新发作的静息心绞痛病人可能只有单支冠状动脉病变。在冠状动脉造影正常或无阻塞性病变的UA病人中，胸痛可能为冠脉痉挛、冠脉内血栓自发性溶解、微循环灌注障碍所致，其余可能为误诊。
冠脉内超声显像和光学相干断层显像可以准确提供斑块分布、性质、大小和有否斑块破溃及血栓形成等更准确的腔内影像信息。
4.心脏标志物检查 心脏肌钙蛋白（cTn）T及Ⅰ较传统的CK和CK-MB更为敏感、更可靠，根据最新的欧洲和美国心肌梗死新定义，在症状发生后24小时内，cTn的峰值超过正常对照值的99个百分位需考虑NSTEMI的诊断。临床上UA的诊断主要依靠临床表现以及发作时心电图ST-T的动态改变，如cTn阳性意味该病人已发生少量心肌损伤，相比cTn阴性的病人其预后较差。
5.其他检查 胸部X线、心脏超声和放射性核素检查的结果与稳定型心绞痛病人的结果相似，但阳性发现率会更高。
【诊断与鉴别诊断】
根据典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低＞0.1mV，或T波倒置＞0.2mV）以及心肌损伤标志物（CTnT、cTnⅠ或CK-MB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。诊断未明确的不典型病人而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。尽管UA/NSTEMI的发病机制类似急性STEMI，但两者的治疗原则有所不同，因此需要鉴别诊断，见本节“STEMI”部分。与其他疾病的鉴别诊断参见“稳定型心绞痛”部分。
【危险分层】
UA/NSTEMI病人临床表现严重程度不一，主要是由于基础的冠状动脉粥样病变的严重程度和病变累及范围不同，同时形成急性血栓（进展至STEMI）的危险性不同。为选择个体化的治疗方案，必须尽早进行危险分层。GRACE风险模型纳入了年龄、充血性心力衰竭史、心肌梗死史、静息时心率、收缩压、血清肌酐、心电图ST段偏离、心肌损伤标志物升高以及是否行血运重建等参数，可用于UA/NSTEMI的风险评估。
Braunwald根据心绞痛的特点和基础病因，对UA提出Braunwald分级（表3-4-2）。详细的危险分层根据病人的年龄、心血管危险因素、心绞痛严重程度和发作时间、心电图、心脏损伤标志物和有无心功能改变等因素作出（表3-4-3）。
【治疗】
（一）治疗原则
UA/NSTEMI是具有潜在危险的严重疾病，其治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。
对可疑UA者的第一步关键性治疗就是在急诊室作出恰当的检查评估，按轻重缓急送至适当的部门治疗，并立即开始抗栓和抗心肌缺血治疗；心电图和心肌标志物正常的低危病人在急诊经过一段时间治疗观察后可进行运动试验，若运动试验结果阴性，可以考虑出院继续药物治疗，反之大部分UA病人应入院治疗。对于进行性缺血且对初始药物治疗反应差的病人，以及血流动力学不稳定的病人，均应人心脏监护室（CCU）加强监测和治疗。
（二）一般治疗
病人应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物，约半数病人通过上述处理可减轻或缓解心绞痛。对于有发绀、呼吸困难或其他高危表现病人，给予吸氧，监测血氧饱和度（SaO2），维持SaO2＞90%。同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、低血压、心力衰竭、低氧血症、肺部感染和快速型心律失常（增加心肌耗氧量）和严重的缓慢型心律失常（减少心肌灌注）。
（三）药物治疗
1.抗心肌缺血药物 主要目的是减少心肌耗氧量（减慢心率或减弱左心室收缩力）或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作。
（1）硝酸酯类药物：硝酸酯类药物扩张静脉，降低心脏前负荷，并降低左心室舒张末压、降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整体功能。此外，硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，缓解心肌缺血。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔3～5分钟可以连用3次，若仍无效，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。静脉应用硝酸甘油以5〜10μg/min开始，持续滴注，每5～10分钟增加lOμg/min，直至症状缓解或出现明显副作用（头痛或低血压，收缩压低于90mmHg或相比用药前平均动脉压下降30mmHg），200μg/min为一般最大推荐剂量。目前建议静脉应用硝酸甘油，在症状消失12～24小时后改用口服制剂。在持续静脉应用硝酸甘油24～48小时内可出现药物耐受。常用的口服硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯。
（2）β受体拮抗剂：主要作用于心肌的β1受体而降低心肌耗氧量，减少心肌缺血反复发作，减少心肌梗死的发生，对改善近、远期预后均有重要作用。应尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI病人。少数高危病人，可先静脉使用，后改口服；中度或低度危险病人主张直接口服。
建议选择具有心脏β1受体选择性的药物如美托洛尔和比索洛尔。艾司格尔是一种快速作用的β受体拮抗剂，可以静脉使用，安全而有效，甚至可用于左心功能减退的病人，药物作用在停药后20分钟内消失。口服β受体拮抗剂的剂量应个体化，可调整到病人安静时心率50～60次/分。在已服用β受体拮抗剂仍发生UA的病人，除非存在禁忌证，否则无需停药。
（3）钙通道阻滞剂：可有效减轻心绞痛症状，可作为治疗持续性心肌缺血的次选药物。足量β受体拮抗剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的病人可口服长效钙通道阻滞剂。对于血管痉挛性心绞痛的病人，可作为首选药物。
2.抗血小板治疗
（1）COX抑制剂：参见“稳定型心绞痛”部分。阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有病人均应口服阿司匹林，负荷量150～300mg（未服用过阿司匹林的病人），维持剂量为每日75～100mg，长期服用。对于阿司匹林不耐受病人，可考虑使用吲哚布芬替代。
（2）P2Y12受体拮抗剂：参见“稳定型心绞痛”部分。除非有极高出血风险等禁忌证，UA/NSTEMI病人均建议在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月。氯吡格雷负荷量为300～600mg，维持剂量每日75mg，副作用小，作用快，已代替噻氯吡啶或用于不能耐受阿司匹林的病人作为长期使用，以及植入支架术后和阿司匹林联用。替格瑞洛可逆性抑制P2Y12受体，起效更快，作用更强，可用于所有UA/NSTEMI的治疗，首次180mg负荷量，维持剂量90mg，2次/日。
（3）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂(GPI)：激活的血小板通过GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，导致血小板血栓的形成，这是血小板聚集的最后、唯一途径。阿昔单抗为直接抑制GPⅡb/Ⅲa受体的单克隆抗体，能有效地与血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而抑制血小板的聚集。合成的该类药物还包括替罗非班和依替非巴肽，而替罗非班为目前国内GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的唯一选择，和阿昔单抗相比，小分子的替罗非班具有更好的安全性。目前各指南均推荐GPI可应用于接受PCI的UA/NSTEMI病人和选用保守治疗策略的中高危UA/NSTEMI病人，不建议常规术前使用GPI。
（4）环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂：主要包括西洛他唑和双嘧达莫。西洛他唑除有抗血小板聚集和舒张外周血管作用外，还具有抗平滑肌细胞增生，改善内皮细胞功能等作用，但在预防PCI术后急性并发症的研究证据均不充分，所以仅作为阿司匹林不耐受病人的替代药物。双嘧达莫可引起“冠状动脉窃血”，加重心肌缺血，目前不推荐使用。
3.抗凝治疗 除非有禁忌，所有病人均应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗，根据治疗策略以及缺血、出血事件风险选择不同药物。常用的抗凝药包括普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。
（1）普通肝素：肝素的推荐用量是静脉注射80～85U/kg后，以15～18U/(kg•h)的速度静脉滴注维持，治疗过程中在开始用药或调整剂量后6小时需监测激活部分凝血酶时间(APTT)，调整肝素用量，一般使APTT控制在50～70秒。静脉应用肝素2～5天为宜，后可改为皮下注射肝素5000～7500U，每日2次，再治疗1～2天。肝素对富含血小板的白色血栓作用较小，并且作用可由于肝素与血浆蛋白结合而受影响。未口服阿司匹林的病人停用肝素后可能发生缺血症状的反跳，这是因为停用肝素后引发继发性凝血酶活性的增高，逐渐停用肝素可能会减少上述现象。由于存在发生肝素诱导的血小板减少症的可能，在肝素使用过程中需监测血小板。
（2）低分子量肝素：与普通肝素相比，低分子量肝素在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效。低分子量肝素具有强烈的抗Xa因子及Ⅱa因子活性的作用，并且可以根据体重和肾功能调节剂量，皮下应用不需要实验室监测，故具有疗效更肯定、使用更方便的优点，并且肝素诱导血小板减少症的发生率更低。常用药物包括依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。
（3）磺达肝癸钠：是选择性Xa因子间接抑制剂。其用于UA/NSTEMI的抗凝治疗不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险。皮下注射2.5mg，每日一次，采用保守策略的病人尤其在出血风险增加时作为抗凝药物的首选。对需行PCI的病人，术中需要追加普通肝素抗凝。
（4）比伐卢定：是直接抗凝血酶制剂，其有效成分为水蛭素衍生物片段，通过直接并特异性抑制Ⅱa因子活性，能使活化凝血时间明显延长而发挥抗凝作用，可预防接触性血栓形成，作用可逆而短暂，出血事件的发生率降低。主要用于UA/NSTEMI病人PCI术中的抗凝，与普通肝素加血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂相比，出血发生率明显降低。先静脉推注0.75mg/kg，再静脉滴注1.75mg/(kg•h)，维持至术后3～4小时。
4.调脂治疗 他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎症和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。无论基线血脂水平，UA/NSTEMI病人均应尽早(24小时内)开始使用他汀类药物。LDL-C的目标值为＜70mg/dl。少部分病人会出现肝酶和肌酶(CK、CK-MM)升高等副作用。
5.ACEI或ARB 对UA/NSTEMI病人，长期应用ACEI能降低心血管事件发生率，如果不存在低血压(收缩压＜100mmHg或较基线下降30mmHg以上)或其他已知的禁忌证(如肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏)，应该在24小时内给予口服ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。
（四）冠状动脉血运重建术
冠状动脉血运重建术包括PCI和CABG。
1.经皮冠状动脉介入治疗随着PCI技术的迅速发展，PCI成为UA/NSTEMI病人血运重建的主要方式。药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）的应用进一步改善PCI的远期疗效，拓宽了PCI的应用范围。根据NSTE-ACS心血管事件危险的紧迫程度以及相关并发症的严重程度，选择不同的侵入治疗策略。对于出现以下任意一条极高危标准的病人推荐紧急侵入治疗策略（＜2小时），包括血流动力学不稳定或心源性休克、药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛、致命性心律失常或心脏骤停、心肌梗死合并机械并发症、急性心力衰竭以及反复的ST-T波动态改变尤其是伴随间歇性ST段抬高等；对于出现以下任意一条高危标准的病人推荐早期侵入治疗策略（＜24小时），包括心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降、ST段或T波的动态改变（有或无症状）以及GRACE评分＞140分；对于出现以下任意一条中危标准的病人推荐侵入治疗策略（＜72小时），包括糖尿病、肾功能不全［eGFR＜60ml/（min.1.73m2）］、LVEF＜40%或充血性心力衰竭、早期心梗后心绞痛、PCI史、CABG史、GRACE评分＞109但是＜140等；对于无上述危险标准和症状无反复发作的病人，建议在决定有创评估之前先行无创检查（首选影像学检查）寻找缺血证据。
2.冠状动脉旁路移植术 选择何种血运重建策略主要根据临床因素、术者经验和基础冠心病的严重程度。冠状动脉旁路移植术最大的受益者是病变严重、有多支血管病变的症状严重和左心室功能不全的病人。
（五）预后和二级预防
UA/NESTEMI的急性期一般在2个月左右，在此期间发生心肌梗死或死亡的风险最高。尽管住院期间的死亡率低于STEMI，但其长期的心血管事件发生率与STEMI接近，因此出院后要坚持长期药物治疗，控制缺血症状、降低心肌梗死和死亡的发生，包括服用双联抗血小板药物至少12个月，其他药物包括他汀类药物、β受体拮抗剂和ACEI/ARB，严格控制危险因素，进行有计划及适当的运动锻炼。根据住院期间的各种事件、治疗效果和耐受性，予以个体化治疗。所谓ABCDE方案对于指导二级预防有帮助：①抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI；②β受体拮抗剂预防心律失常、减轻心脏负荷等，控制血压；③控制血脂和戒烟；④控制饮食和糖尿病治疗；⑤健康教育和运动。
