第十三章 骨关节炎

骨关节炎（osteoarthritis，0A）是一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见的关节疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。表现为关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限，曾称骨关节病、退行性关节病。本病好发于中老年人，是老年人致残的主要原因。随着人口老龄化进程加快和肥胖的患病率增加，骨关节炎的患病率越来越高。

【流行病学】

患病率和年龄、性别、民族以及地理因素有关，且因骨关节炎的定义、部位不同而各异。黑种人0A比白种人多见，中国人髋关节0A患病率低于西方人。女性手0A多见，高龄男性髋关节受累多于女性。国外报道超过44岁的症状性膝0A患病率为7%～17%，我国尚无大规模流行病学数据。

【病因和发病机制】

1.病因  0A主要的发病危险因素包括病人年龄，性别，肥胖，遗传易感性，关节结构及力线异常，创伤，长期从事反复使用某些关节的职业或剧烈的文体活动，吸烟以及存在其他疾病等。年龄是与0A最密切相关的危险因素，超过75岁的人中有80%以上受到0A的影响。尽管这是一种年龄相关性疾病，但0A并不是老化的必然结果。女性0A的发生概率是男性的两倍，尤其是50岁以后女性的患病率显著增加，特别是膝关节0A。肥胖是0A的另一个重要危险因素，而且是可以改变的危险因素。

2.发病机制  0A的发病是外界多种因素对易感个体作用的结果。生物机械学、生物化学、炎症基因突变及免疫学因素都参与了0A的发病过程。这些因素引发级联退行性反应，最终导致0A病人出现关节软骨的特征性改变，并影响到所有关节结构。可以认为0A是一组由不同病因和多种因素重叠引发的疾病，因此0A是一种异质性疾病，可能存在不同的亚型。

【病理】

以关节软骨损害为主，还累及整个关节，包括软骨下骨、滑膜、韧带、关节囊和关节周围肌肉，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面损害。

1.软骨  软骨变性是0A最基本的病理改变。初起表现为局灶性软化，失去正常弹性，继而出现微小裂隙、粗糙、糜烂、溃疡，软骨大片脱落可致软骨下骨板裸露。镜检可见关节软骨渐进性结构紊乱和变性，软骨细胞减少，基质黏液样变，软骨撕裂或微纤维化，溃疡面可被结缔组织或纤维软骨覆盖及新生血管侵入，最终全层软骨消失。

2.软骨下骨  软骨下骨出现增厚和硬化，关节边缘骨赘（osteophyte）形成；关节近旁出现骨囊肿。

3.滑膜  滑膜炎很普遍，但一般认为较类风湿关节炎程度轻得多。

【临床表现】

一般起病隐匿，进展缓慢。主要表现为受累关节及其周围疼痛、压痛、僵硬、肿胀、关节骨性肥大和功能障碍。临床表现随受累关节而异。疼痛多发生于活动以后，休息可以缓解。随着病情进展，负重时疼痛加重，甚至休息时也可发生疼痛，夜间可痛醒。由于软骨无神经支配，疼痛主要由关节其他结构如滑膜、骨膜、软骨下骨及关节周围的肌肉軔带等受累引起。

晨僵时间较短，一般不超过30分钟。部分病人有疼痛的外周和中枢敏化的表现，疼痛严重而持续者，常伴发焦虑和抑郁状态。

（一）好发部位

0A好发于膝、髋、颈椎和腰椎等负重关节及远端指间关节、近端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节。跗骨关节、踝关节、肩锁关节、颞下颌关节和肘关节也可累及。

1.手0A  多见于中、老年女性，远端指间关节最常累及，也可见于近端指间关节和第一腕掌关节。特征性表现为指间关节伸面内、外侧骨样肿大结节，位于远端指间关节者称Heberden结节，位于近端指间关节者称Bouchard结节，具遗传倾向。近端及远端指间关节水平样弯曲形成蛇样畸形。部分病人可出现屈曲或侧偏畸形。第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。

2.膝0A  早期以疼痛和僵硬为主，单侧或双侧交替，多发生于上下楼时。关节胶化（articular gelling）指在晨起或久坐后，初站立时感觉关节不稳定，需站立片刻并缓慢活动一会儿才能迈步。体格检查可见关节肿胀、压痛、骨摩擦感以及膝内翻畸形等。随着病情进展，可出现行走时失平衡，下蹲、下楼无力，不能持重、活动受限、关节挛曲。可出现关节在活动过程中突然打软。还可出现关节活动时的“绞锁现象”(可因关节内的游离体或漂浮的关节软骨碎片所致)。少数病人关节周围肌肉萎缩，多为失用性。

3.髋关节0A  多见于年长者，男性患病率较高。主要症状为隐匿发生的疼痛，可放射至臀外侧、腹股沟、大腿内侧，有时可集中于膝而忽略真正病变部位。体格检查可见不同程度的活动受限和跛行。

4.足0A  以第一跖趾关节最常见。症状可因穿过紧的鞋子而加重。跗骨关节也可累及。部分可出现关节红、肿、热、痛，类似痛风的表现，但疼痛程度较痛风为轻。体征可见骨性肥大和外翻。

（二）0A的特殊类型

1.全身性0A  多见于中年以上女性，典型表现累及多个指间关节，有Heberden结节和Bouchard结节，还同时存在至少3个部位如膝、髋、脊柱的累及，预后良好。此型0A之所以被列为特殊类型，乃因除上述临床表现外，还与HLA-A1、B8等遗传基因相关。

2.侵蚀性炎症性0A  主要累及指间关节，有疼痛和压痛，可发生冻胶样囊肿，有明显的炎症表现。放射学检査可见明显的骨侵蚀。

3.弥漫性特发性骨肥厚（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH）  以脊椎边缘骨桥形成及外周关节骨赘形成为特征，多见于老年人，与HLA-B27不相关。

4.快速进展性0A  多见于髋关节，疼痛剧烈。6个月内关节间隙减少2mm或以上者即可诊断。

【实验室和影像学检查】

无特异的实验室检查指标。血沉、C反应蛋白大多正常或轻度升高，RF和自身抗体阴性。关节液为黄色，黏度正常，凝固试验阳性，白细胞数低于2×lO⁶/L，葡萄糖含量很少、低于血糖水平之半。

放射学检査对本病诊断十分重要，典型X线表现为受累关节软骨下骨质硬化、囊变，关节边缘骨赘形成，受累关节间隙狭窄。关节超声和磁共振显像能显示早期软骨病变，半月板、韧带等关节结构异常，有利于早期诊断。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断  0A—般依据临床表现和X线检查，并排除其他炎症性关节疾病而诊断。美国风湿病学会提出了关于手、膝和髋0A的分类标准，见表8-13-1，表8-13-2和表8-13-3。

表8-13-1  手0A分类标准(1990年)

表8-13-2  膝OA分类标准(1986年)

表8-13-3  髋OA分类标准(1991年)

2.鉴别诊断  手和膝OA应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、假性痛风等鉴别；髋OA应与髋关节结核、股骨头无菌性坏死鉴别。脊柱OA应与脊柱关节炎鉴别。

【治疗】

治疗的目的在于缓解疼痛，保护关节功能，改善生活质量。治疗应个体化，根据不同情况指导病人进行非药物治疗和药物治疗。

（一）非药物治疗

是骨关节炎治疗不可或缺的一部分，包括病人教育和自我调理。对每一位病人都要进行针对性病人教育，筛查易感因素，治疗要考虑可能的病因及疼痛的程度，并针对导致疼痛的可改变因素进行管理，如是否存在关节对线不良、肌肉无力，超重和肥胖以及同时合并焦虑抑郁情绪等。治疗包括避免导致关节疼痛的活动，增加肌肉的力量，改善关节功能，进行神经肌肉训练，改善本体感觉，通过辅助支具、手杖等减轻或重新分配关节负重。肥胖的病人减轻体重就可以有效减轻骨关节炎的症状。很多锻炼方式如慢跑、太极拳等对骨关节炎有效，但如何增加病人的依从性是个巨大的挑战。一些理疗方法如针灸、水疗、蜡疗等也有一定的疗效。

（二）药物治疗

药物治疗包括控制症状药物、改善病情药物及软骨保护剂。

1.控制症状药物  NSAIDs既有止痛又有抗炎作用，是最常用的一类控制OA症状的药物。应使用最低有效剂量，短疗程，药物种类及剂量的选择应个体化。轻症病人首先局部外用NSAIDs制剂和（或）辣椒碱乳剂，可减轻关节疼痛，不良反应小。外用药物无法缓解的病人可以口服非甾体抗炎药。

其主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、可增加心血管不良事件发生的风险（具体药物应用参见本篇第三章）。对乙酰氨基酚因疗效有限，不良反应多，已不推荐作为OA止痛的首选药物。NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时，可考虑用弱阿片类药物，这类药物耐受性较好而成瘾性小，如曲马多等。对部分伴有疼痛敏化的病人可给予抗抑郁药物如度洛西汀等。应避免全身使用糖皮质激素，但对于急性发作的剧烈疼痛、夜间痛、关节积液等严重病例，关节内注射激素能迅速缓解症状，疗效持续数周至数个月，但在同一关节不应反复注射，注射间隔时间不应短于3个月。

2.改善病情药物及软骨保护剂  目前尚未有公认的保护关节软骨、延缓OA进展的理想药物。

临床上常用的药物如氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因和关节内注射透明质酸等，循证医学证据不一致，可能有一定的作用。氨基葡萄糖和硫酸软骨素作为关节的营养补充剂，对轻至中度OA病人可能有缓解疼痛和改善功能的作用。对于轻至中度OA病人，关节腔注射透明质酸，每次2～3ml，每周一次，连续3～5次，称为黏弹性物补充疗法，或可较长时间地缓解症状和改善功能。双醋瑞因是白细胞介素-1抑制剂，能有效减轻疼痛，改善关节功能，还有研究认为其可能具有结构调节作用。

（三）手术治疗

对于关节疼痛已严重影响病人的日常生活、非手术治疗无效的病人可行关节置换术，能有效缓解疼痛、恢复关节功能。对于膝关节明显外翻或内翻者，可以进行力线调整手术。

【预后】

该病有一定的致残率。在美国，OA是导致50岁以上男性工作能力丧失的第2位原因（仅次于缺血性心脏病），也是中年以上人群丧失劳动能力、生活不能自理的主要原因。我国尚无大规模的流行病学调查数据。