第十一章 甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。国外报告的临床甲减患病率为0.8%～1.0%，发病率为3.5/1000；我国学者报告的临床甲减患病率是1.0%，发病率为2.9/1000。

【分类】

（一）根据病变发生的部位分类

1.原发性甲减（primary hypothyroidism）  由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，占全部甲减的95%以上，且原发性甲减主要是由自身免疫、甲状腺手术和甲亢¹³¹I治疗所致。

2.中枢性甲减（central hypothyroidism）  由下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或者促甲状腺激素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减，垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是其较常见的原因；其中由于下丘脑病变引起的甲减称为三发性甲减（tertiary hypothyroidism）。

3.甲状腺激素抵抗综合征  由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征。

（二）根据病变的原因分类

药物性甲减、手术后甲减、¹³¹I治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。

（三）根据甲状腺功能减低的程度分类

临床甲减（overt hypothyroidism）和亚临床甲减(subclinical hypothyroidism)。

【病因】

成人甲减的主要病因是：①自身免疫损伤：最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等（见本篇第十二章）。②甲状腺破坏：包括手术、¹³¹I治疗。甲状腺次全切除、¹³¹I治疗Graves病时10年的甲减累积发生率分别为40%、40%～70%。③碘过量：碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。含碘药物胺碘酮（amiodarone）诱发甲减的发生率是5%～22%。④抗甲状腺药物：如锂盐、硫脲类、咪唑类等。

【临床表现】

1.详细询问病史有助于本病的诊断   如甲状腺手术、甲亢¹³¹I治疗；Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。

2.临床表现  本病发病隐匿，病程较长，不少病人缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕。

3.体格检查  典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和（或）眼睑水肿（图7-11-1）、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手（脚）掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症病人可以发生黏液性水肿昏迷。

【实验室诊断】

1.血清TSH、TT₄、FT₄  原发性甲减血清TSH增高，TT₄和FT₄均降低。TSH增高，TT₄和FT₄降低的水平与病情程度相关。血清TT₃、FT₃早期正常，晚期减低。因为T₃主要来源于外周组织T₄的转换，所以不作为诊断原发性甲减的必备指标。亚临床甲减仅有TSH增高，TT₄和FT₄正常。

2.甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）  甲状腺抗体是确定原发性甲减病因和诊断自身免疫性甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。日本学者经甲状腺细针穿刺细胞学检査证实，TPOAb阳者的甲状腺均有淋巴细胞浸润。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。我国学者经过对甲状腺抗体阳性，甲状腺功能正常的个体随访5年发现：当初访时TPOAb>50U/ml和TgAb>40U/ml，临床甲减和亚临床甲减的发生率显著增加。

3.其他检查  轻、中度贫血，血清总胆固醇、心肌酶谱可以升高，少数病例血清催乳素水平升高、蝶鞍增大。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1.甲减的症状和体征。

2.实验室检查血清TSH增高，FT₄减低，原发性甲减即可以成立。进一步寻找甲减的病因。如果TPOAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。

3.实验室检査血清TSH减低或者正常，TT₄、FT₄减低，考虑中枢性甲减。做TRH刺激试验证实。进一步寻找垂体和下丘脑的病变。

（二）鉴别诊断

1.贫血  应与其他原因的贫血鉴别。

2.蝶鞍增大   应与垂体瘤鉴别。原发性甲减时TRH分泌增加可以导致高PRL血症、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤。可行MRI鉴别。

3.心包积液  需与其他原因的心包积液鉴别。

4.水肿  主要与特发性水肿鉴别。

5.低T3综合征  也称为甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS），指非甲状腺疾病原因引起的低T₃的综合征。严重的全身性疾病、创伤和心理疾病等都可导致甲状腺激素水平的改变，它反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应。主要表现在血清TT₃、FT₃水平减低，血清rT₃增高，血清T₄、TSH水平正常。疾病的严重程度一般与T₃降低的程度相关，疾病危重时也可出现T₄水平降低。ESS的发生是由于：①5'-脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T₄向T₃转换减少，所以T₃水平降低；②T₄的内环脱碘酶被激活，T₄转换为rT₃增加，故血清rT₃增高。

【治疗】

1.左甲状腺素（L-T4）治疗  治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终身服药。治疗的剂量取决于病人的病情、年龄、体重和个体差异。成年病人L-T4替代剂量为50～200μg/d，平均125μg/d。按照体重计算的剂量是1.6～1.8μg/（kg·d）；儿童需要较高的剂量，大约2.0μg/（kg•d）；老年病人则需要较低的剂量，大约1.0μg/（kg·d）；妊娠时的替代剂量需要增加30%～50%；甲状腺癌术后的病人需要剂量较大，约2.2μg/（kg•d）。T₄的半衰期是7天，所以可以每天早晨服药一次。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T₃含量过高，已很少使用。服药方法：起始的剂量和达到完全替代剂量的需要时间应根据年龄、体重和心脏状态确定。小于50岁，既往无心脏病史病人可以尽快达到完全替代剂量。50岁以上病人服用L-T₄前要常规检查心脏状态。一般从25～50μg/d开始，每1～2周增加25μg，直到达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4～6周，所以治疗初期，每4～6周测定激素指标。然后根据检查结果调整L-T4剂量，直到达到治疗的目标。治疗达标后，需要每6～12个月复査一次激素指标。

2.亚临床甲减的处理  近年来受到关注，因为亚临床甲减引起的血脂异常可以促进动脉粥样硬化的发生、发展。部分亚临床甲减可以发展为临床甲减。目前认为在下述情况需要给予L-T₄治疗：高脂血症、血清TSH>10mU/L。

3.黏液性水肿昏迷的治疗  ①补充甲状腺激素。L-T₄首次静脉注射300～500μg，以后每日50～100μg，至病人清醒后改为口服。如无注射剂可给予片剂鼻饲。②如果病人在24小时无改善，可以给予T₃（liothyronine）10μg，每4小时一次，或者25μg，每8小时一次。③保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气等。④氢化可的松200～300mg/d持续静滴，病人清醒后逐渐减量。⑤根据需要补液，但是入水量不宜过多。⑥控制感染，治疗原发疾病。