第一节 亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）又称为肉芽肿性甲状腺炎（gramalomatous thyroiditis）、巨细胞性甲状腺炎（giant cell thyroiditis）和de Quervain甲状腺炎。它是最常见的痛性甲状腺疾病。是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，绝大多数可以治愈，一般不遗留甲状腺功能减退症。

【病因】

本病约占甲状腺疾病的5%，男女发生比例1：(3～6)，以40～50岁女性最为多见。一年均可发病，以春秋季更为多见。本病病因与病毒感染有关，如流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等，可以在病人甲状腺组织发现这些病毒，或在病人血清发现这些病毒抗体。10%～20%的病例在疾病的亚急性期发现甲状腺自身抗体，疾病缓解后这些抗体消失，推测它们可能继发于甲状腺组织破坏。

【病理】

组织学上，病灶呈灶性分布。初始阶段，甲状腺滤泡破坏，胶质外溢或消失，多量的中性粒细胞浸润为主。随后出现大量的淋巴细胞或组织细胞侵袭滤泡上皮细胞。淋巴细胞、组织细胞和多核巨细胞围在胶质块周围，出现巨细胞（giant cell），所以称为巨细胞甲状腺炎。巨细胞内也可吞噬有胶质，形成类似结核结节样的肉芽肿，伴多量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，形成微脓肿，间质炎症反应和水肿。滤泡间出现不同程度的纤维化和和滤泡细胞再生的区域。疾病消退后，甲状腺组织学恢复正常形态。

【临床表现】

起病前1～3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状。甲状腺区发生明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重。可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速、多汗等。体格检查发现甲状腺轻至中度肿大，有时单侧肿大明显，甲状腺质地较硬，显著触痛，少数病人有颈部淋巴结肿大。

甲状腺毒症表现多数不明显。体格检查甲状腺轻至中度肿大，呈结节样。质地中等或偏硬，触痛明显。甲状腺肿痛持续4～6周，部分病人肿痛反复或持续。炎症消失后可出现一过性甲减，多数持续6～8周。极少数形成永久性甲减。总病程2～4个月，有些病程持续1年甚至更长。有些病人亚急性甲状腺炎可反复发生。

【实验室检查】

根据实验室结果本病可以分为3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期（图7-12-1）。①甲状腺毒症期：血清T₃、T₄升高，TSH降低，¹³¹I摄取率减低（24小时<2%）。这就是本病特征性的血清甲状腺激素水平和甲状腺摄碘能力的“分离现象”。出现的原因是甲状腺滤泡被炎症破坏，其内储存的甲状腺激素释放进入循环，形成“破坏性甲状腺毒症”；而炎症损伤引起甲状腺细胞摄碘功能减低。此期血沉加快，可＞100mm/h。②甲减期：血清T₃、T₄逐渐下降至正常水平以下，TSH回升至高于正常值，¹³¹I摄取率逐渐恢复。这是因为储存的甲状腺激素释放殆尽，甲状腺细胞处于恢复之中。③恢复期：血清T₃、T₄、TSH和¹³¹I摄取率恢复至正常。

【诊断】

诊断依据：①急性炎症的全身症状；②甲状腺轻、中度肿大，中等硬度，触痛显著；③典型病人实验室检查呈现上述3期表现。但是根据病人的就诊时间和病程的差异，实验室检查结果各异。

【治疗】

本病为自限性病程，预后良好。轻型病人仅需应用非甾体抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等；中、重型病人可给予泼尼松20～40mg/d，可分3次口服，能明显缓解甲状腺疼痛，8～10天后逐渐减量，维持4周。少数病人有复发，复发后泼尼松治疗仍然有效。针对甲状腺毒症表现可给予普萘洛尔；针对一过性甲减者，可适当给予左甲状腺素替代。