第三节 血管炎肾损害

血管炎是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病。本节主要介绍抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性的系统性小血管炎，包括肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis，GPA)、显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA)0ANCA的主要靶抗原为蛋白酶3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)。我国以MPO-ANCA阳性的MPA为主。

【发病机制】

目前认为该类疾病的发生是多因素的，涉及ANCA、中性粒细胞和补体等。

1.ANCA与中性粒细胞  动物模型发现MPO-ANCA可引起新月体肾炎和肺泡小血管炎，清除中性粒细胞则不发病。体外研究发现，ANCA可介导中性粒细胞与内皮细胞黏附，ANCA活化的中性粒细胞发生呼吸爆发和脱颗粒，释放的活性氧自由基和各种蛋白酶等可引起血管炎。

2.补体  动物模型及来自病人的研究均证实，补体旁路途径活化参与了该病的发病机制。其中补体活化产物C5a可通过C5a受体发挥致炎症效应而参与血管炎发病。

【病理】

免疫荧光和电镜检查一般无免疫复合物或电子致密物，或仅呈微量沉着。光镜检查多表现为局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死和新月体形成，且病变新旧不等(彩图5-3-3)。

【临床表现】

该病可见于各年龄组，但我国以老年人多见。常有发热、疲乏、关节肌肉疼痛和体重下降等非特异性全身症状。化验ANCA阳性，CRP升高，ESR快。

肾脏受累时，活动期有血尿，多为镜下血尿，可见红细胞管型，多伴蛋白尿；肾功能受累常见，约半数表现为RPGN。

本病多系统受累，常见肾外表现包括肺、头颈部和内脏损伤。其中肺受累主要表现为咳嗽、痰中带血甚至咯血，严重者因肺泡广泛出血发生呼吸衰竭而危及生命。胸片可表现为阴影、空洞和肺间质纤维化。

【诊断与鉴别诊断】

国际上尚无统一、公认的临床诊断标准。目前应用最为广泛的是2012年修订的ChapelHill系统性血管炎命名国际会议所制定的分类诊断标准。

中老年病人表现为发热、乏力和体重下降等炎症表现，加之血清ANCA阳性可考虑该病诊断。本病需要与过敏性紫癜肾损害和狼疮肾炎鉴别，血清IgA水平、特异性血清学指标如ANA、抗dsDNA抗体等可资鉴别。肾活检可协助确诊和分型。

【治疗】

ANCA相关小血管炎的治疗分为诱导治疗和维持治疗。

1.诱导治疗  糖皮质激素联合环磷酰胺是最常用的治疗方案。泼尼松lmg/(kg•d)，4～6周，病情控制后逐步减量。同时联合环磷酰胺，口服剂量2mg/(kg•d)，持续3～6个月；或静脉冲击0.75g/m2，每个月1次，连续6个月。对老年和肾功能不全者，环磷酰胺酌情减量。

重症病人，如小动脉纤维素样坏死、大量细胞新月体和肺出血，可加用甲泼尼龙(MP)冲击治疗，每日1次或隔日一次，3次为一个疗程。血浆置换的主要适应证为合并抗GBM抗体、严重肺出血和起病时血肌野＞500µmol/L者。

糖皮质激素联合利妥昔单抗可用于非重症病人或应用环磷酰胺有禁忌的病人。

2.维持治疗  小剂量糖皮质激素的基础上，常用免疫抑制剂包括硫唑嘌呤2mg/(kg•d)和吗替麦考酚酯(1.0g～1.5g/d，分为2次)。此外，甲氨蝶呤可用于Scr＜177µmol/L者。

【预后】

应用糖皮质激素和环磷酰胺治疗的5年生存率达80%。影响病人预后的独立危险因素包括高龄、继发感染以及肾功能不全。肺脏存在基础病变特别是肺间质纤维化是继发肺部感染的独立危险因素。超过15%的病人在诱导治疗成功后的2年内复发，是造成器官损害和进展到终末期肾衰竭的独立危险因素。