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糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见的微血管并发症之一。无论是1型还是2型糖尿病，30%～40%的病人可出现肾脏损害，而2型糖尿病中约5%的病人在确诊糖尿病时就已存在糖尿病肾病。
【发病机制】
1.糖代谢异常 在糖尿病状态下，全身脏器出现糖代谢障碍，其中肾脏、神经、眼等组织/器官糖代谢明显增强，此时约50%的葡萄糖在肾脏代谢，一方面降低了机体发生酮症酸中毒、高渗性昏迷的风险；另一方面也加重了肾脏的糖负荷。肾脏葡萄糖代谢增加的原因包括：①肾细胞葡萄糖转运体1（Glut 1）活性增强以及肾组织细胞胰岛素受体的数目、亲和力增加；②细胞内高糖引起各种损伤介质如IGF-1、TGF-β1、AngⅡ等产生过多，又促进Glut 1的活性增强，使更多葡萄糖进入细胞内；③高血糖导致活性氧产生增加；④多元醇途径的活化，二酰甘油-蛋白激酶C（PKC）途径激活，氨基己糖途径改变；⑤蛋白质非酶糖基化（蛋白质糖基化终末产物）增加。
2.肾脏血流动力学 改变肾小球高灌注、高跨膜压和高滤过在糖尿病肾病的发生中起关键作用。肾小球体积增大、毛细血管表面积增加，导致肾小球血流量及毛细血管压力升高、蛋白尿生成。
3.氧化应激 糖尿病状态下，葡萄糖自身氧化造成线粒体超负荷，导致活性氧（ROS）产生过多；另一方面机体抗氧化能力下降，细胞内抗氧化的NADPH量不足。ROS可诱导多种损伤介质，促进肾小球细胞外基质合成增多、降解减少，导致小球纤维化；ROS也可以造成上皮细胞黏附性消失，小管基底膜破坏和间质细胞浸润增加，导致小管间质纤维化。
4.免疫炎症因素 天然免疫中补体系统和模式识别受体之间存在复杂的交互作用网络，可能在糖尿病肾病的发病机制中发挥了重要作用。此外，单核-巨噬细胞和肥大细胞，各种转录因子、趋化分子、黏附分子、炎症因子以及糖基化代谢终产物等均可能参与了致病机制。巨噬细胞和肿瘤坏死因子α有可能成为重要的干预靶点。
5.遗传因素 目前认为糖尿病肾病是一种多基因病，遗传因素在决定糖尿病肾病易感性方面起着重要作用。
【病理】
光镜下早期可见肾小球肥大，肾小球基底膜轻度增厚，系膜区轻度增宽。随着病情进展，肾小球基底膜弥漫增厚，基质增生，形成典型的K-W结节（彩图5-3-2），称为结节性肾小球硬化症。部分病人无明显结节，称为弥漫性肾小球硬化症。并常可见内皮下纤维蛋白帽、球囊滴、小动脉透明样变，伴随肾小管萎缩、近端肾小管上皮细胞空泡变性、肾乳头坏死及间质炎症细胞浸润等。
免疫荧光检查可见IgG沿肾小球毛细血管袢和肾小管基底膜弥漫线状沉积，还可伴有IgM、补体C3等沉积。
电镜下，早期肾小球基底膜不规则增厚，系膜区扩大，基质增多，晚期则形成结节状，这与光镜下所见的K-W结节吻合。渗出性病灶可显示为微细颗粒状电子致密物，还可见足突融合等。
【临床表现与分期】
主要表现为不同程度蛋白尿及肾功能的进行性减退。由于1型糖尿病发病起始较明确，与2型糖尿病相比，高血压、动脉粥样硬化等的并发症较少，目前根据1型糖尿病的临床过程予以分期。
Ⅰ期：临床无肾病表现，仅有血流动力学改变，此时肾小球滤过率（GFR）升高，肾脏体积增大，小球和小管肥大。在运动、应急、血糖控制不良时可有一过性微量蛋白尿。
Ⅱ期：持续性微量白蛋白尿，GFR正常或升高，临床无症状。肾脏病理肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽等。
Ⅲ期：蛋白尿/白蛋白尿明显增加（尿白蛋白排泄率＞200mg/24h，蛋白尿＞0.5g/24h），可有轻度高血压，GFR下降，但血肌酐正常。肾脏病理出现局灶/弥漫性硬化，K-W结节，A/出球小动脉透明样变等。
Ⅳ期：大量蛋白尿，可达肾病综合征程度。
Ⅴ期：肾功能持续减退直至终末期肾脏病。
2型糖尿病肾损害的过程与1型糖尿病基本相似，只是高血压出现早、发生率更高，其他并发症更多。
糖尿病肾病的其他临床表现尚可有：Ⅳ型肾小管酸中毒，特别是在RAS抑制的情况下更要谨慎；易发生尿路感染；单侧/双侧肾动脉狭窄；梗阻性肾病（神经源性膀胱）；肾乳头坏死等。
【诊断与鉴别诊断】
1型糖尿病发病后5年和2型糖尿病确诊时，出现持续微量白蛋白尿，就应怀疑糖尿病肾病。如病程更长，临床逐渐出现蛋白尿，甚至出现大量蛋白尿或肾病综合征，同时合并有糖尿病的其他并发症，如糖尿病眼底病变，就应考虑糖尿病肾病。
如果出现下列情况：①无糖尿病视网膜病变；②急性肾损伤；③短期内蛋白尿明显增加；④无高血压；⑤肾小球源性血尿，应考虑糖尿病合并其他慢性肾脏病，建议肾活检确诊。
【治疗】
包括早期干预各种危险因素和终末期肾脏病的肾脏替代治疗。
1.饮食治疗 早期应限制蛋白质摄入量。对于肾功能正常病人，给予蛋白质0.8g/(kg·d)。对已有肾功能不全病人给予蛋白质0.6g/(kg·d)，以优质蛋白为主。透析病人、儿童及孕妇不宜过度限制蛋白质摄入。为防止营养不良的发生，应保证给予足够的热量。
2.控制血糖 糖尿病肾病病人糖化血红蛋白应控制在7%左右。临床常用的口服降糖药物包括六大类：①磺酰脲类；②双胍类；③噻唑烷二酮类；α-葡萄糖苷酶抑制剂；⑤格列奈类；⑥二肽基肽酶-4抑制剂。对于肾功能正常的病人，降糖药的使用主要根据病人胰岛的功能、血糖增高的特点以及是否存在肥胖来选择。肾功能异常时，谨慎乃至避免使用磺酰脲类和双胍类药物，应选用较少经肾排泄的药物，如阿卡波糖、吡格列酮等，但磺酰脲类中的格列喹酮仍可使用。中晚期病人建议停用所有口服降糖药，使用胰岛素。
3.控制血压 应将血压控制在≤130/80mmHg。以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)作为首选药物。血压控制不佳的病人，可加用钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体拮抗剂等。应用ACEI/ARB要观察病人肾功能，血清钾及血容量的变化，伴肾动脉狭窄者慎用。
4.调脂治疗 目标为：总胆固醇＜4.5mmol/L，LDL＜2.5mmol/L，TG＜l.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＞1.1mmol/L。
血清总胆固醇增高为主者，首选他汀类降脂药物。甘油三酯增髙为主者选用纤维酸衍生物类药物治疗。同时配合饮食治疗，少食动物脂肪，多食富含多聚不饱和脂肪酸的食物。
5.并发症治疗 对并发高血压、动脉粥样硬化、心脑血管病、其他微血管病等的病人应给予相应处理，保护肾功能。尽量避免使用肾毒性药物。
6.透析和移植 当GFR＜15ml/min，或伴有不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状、高血压等，应根据条件选用透析、肾移植或胰肾联合移植。
【预后】
糖尿病肾病预后不佳。影响预后的因素主要包括糖尿病类型、蛋白尿程度、肾功能和肾外心脑血管合并症等病变的严重性。
