第五章 消化性溃疡

消化性溃疡(peptic ulcer，PU)指胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次。消化性溃疡常发生于胃、十二指肠，可发生于食管-胃吻合口、胃-空肠吻合口或附近，含有胃黏膜的Meckel憩室等。

【流行病学】

PU是一种全球性常见病，男性多于女性，可发生于任何年龄段，估计约有10%的人其一生中患过本病。十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)多于胃溃疡(gastric ulcer.GU)，两者之比约为3：1。DU多见于青壮年，GU多见于中老年人。过去30年随着H₂受体拮抗剂、质子泵抑制剂等药物治疗的进展，PU及其并发症发生率明显下降。近年来阿司匹林等NSAIDs药物应用增多，老年消化性溃疡发病率有所增高。

【病因和发病机制】

PU病因和发病机制是多因素的，损伤与防御修复不足是发病机制的两方面。

（一）胃酸与胃蛋白酶

正常人胃黏膜约有10亿壁细胞，每小时泌酸约22mmol。DU病人壁细胞总数平均为19亿，每小时泌酸约42mmol，比正常人高1倍左右。但是，个体之间壁细胞数量存在很大差异，DU病人和正常人之间的壁细胞数量也存在一定的重叠。

胃蛋白酶是PU发病的另一个重要因素，其活性依赖于胃液的pH，pH为2～3时，胃蛋白酶原易被激活；pH＞4时，胃蛋白酶失活。因此，抑制胃酸可同时抑制胃蛋白酶的活性。

PU发生的机制是致病因素引起胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭作用与黏膜屏障的防御能力间失去平衡。侵袭作用增强或(和)防御能力减弱均可导致PU的产生。GU和DU同属于PU，但GU在发病机制上以黏膜屏障防御功能降低为主要机制，DU则以高胃酸分泌起主导作用。

（二）幽门螺杆菌(Hefcobacfer pylor，H.pylori或Hp)

是PU的重要致病因素。DU病人的Hp感染率可高达90%以上，但有的DU人群Hp阳性率约为50%，GU的Hp阳性率为60%～90%。另一方面，Hp阳性率高的人群，PU的患病率也较高。根除Hp有助于PU的愈合及显著降低溃疡复发。

（三）药物

长期服用非甾体抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs)、糖皮质激素、氯吡格雷、双膦酸盐、西罗莫司等药物的病人易于发生PU。其中NSAIDs是导致PU的最常用药物，包括布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林等，有5%～30%的病人可发生内镜下溃疡，其致病机制详见胃炎章节。

（四）黏膜防御与修复异常

胃黏膜的防御和修复功能对维持黏膜的完整性、促进溃疡愈合非常重要。胃黏膜活检是常见的临床操作，造成的医源性局灶溃疡不经药物治疗，可迅速修复自愈，反映了胃黏膜强大的自我防御与修复能力。胃黏膜屏障及修复功能详见本篇第一章。防御功能受损，修复能力下降，都对溃疡的发生和转归产生影响。

（五）遗传易感性

部分PU病人有明显的家族史，存在遗传易感性。

（六）其他

大量饮酒、长期吸烟、应激等是PU的常见诱因。胃石症病人因胃石的长期机械摩擦刺激而产生GU；放疗可引起胃或十二指肠溃疡。与其他疾病合并发生，如促胃液素瘤、克罗恩病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、休克、全身严重感染、急性心肌梗死、脑卒中等。少见的感染性疾病，单纯疱疹病毒、结核、巨细胞病毒等感染累及胃或十二指肠可产生溃疡。

【病理】

不同病因的PU，好发病部位存在差异。典型的GU多见于胃角附近及胃窦小弯侧，活动期PU一般为单个，也可多个，呈圆形或卵圆形。多数活动性溃疡直径＜10mm，边缘较规整，周围黏膜常有充血水肿，表面覆以渗出物形成的白苔或黄苔，底部由肉芽组织构成。溃疡深者可累及胃、十二指肠壁肌层或浆膜层，累及血管时可引起大出血，侵及浆膜层时易引起穿孔；溃疡愈合后产生瘢痕。DU的形态与GU相似，多发生在球部，以紧邻幽门的前壁或后壁多见，DU可因反复发生溃疡而变形，瘢痕收缩而形成狭窄或假性憩室等。

【临床表现】

（一）症状

典型症状为上腹痛，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。特点：①慢性过程，可达数年或10余年；②反复或周期性发作，发作期可为数周或数个月，发作有季节性，典型者多在季节变化时发生，如秋冬和冬春之交发病；③部分病人有与进餐相关的节律性上腹痛，餐后痛多见于GU，饥饿痛或夜间痛、进餐缓解多见于DU；④腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。

部分病例仅表现上腹胀、上腹部不适、厌食、暧气、反酸等消化不良症状。还有一类无症状性溃疡，这些病人无腹痛或消化不良症状，而以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，以长期服用NSAIDs病人及老年人多见。

（二）体征

发作时剑突下、上腹部或右上腹部可有局限性压痛，缓解后可无明显体征。

（三）特殊溃疡

1.复合溃疡

指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门狭窄、梗阻发生率较高。

2.幽门管溃疡

餐后很快发生疼痛，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。胃镜检查时应注意活检排除癌变。

3.球后溃疡

指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡。多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁。疼痛可向右上腹及背部放射。严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸等。

4.巨大溃疡

指直径＞2cm的溃疡，常见于有NSAIDs服用史及老年病人。巨大十二指肠球部溃疡常在后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛可剧烈而顽固、放射至背部，老年人也可没有症状。巨大GU并不一定都是恶性。

5.老年人溃疡及儿童期溃疡

老年人溃疡临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血。GU多位于胃体上部，溃疡常较大，易被误认为胃癌。由于NSAIDs在老年人使用广泛，老年人溃疡有增加的趋势。

儿童期溃疡主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。患儿腹痛可在脐周，时常出现恶心或呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关。随着年龄的增长，溃疡的表现与成年人相近。

6.难治性溃疡

经正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合。可能的因素有：①病因尚未去除，如仍有Hp感染，继续服用NSAIDs等致溃疡药物等；②穿透性溃疡；③特殊病因，如克罗恩病、促胃液素瘤、放疗术后等；④某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低；⑤误诊，如胃或十二指肠恶性肿瘤；⑥不良诱因存在，包括吸烟、酗酒及精神应激等。

【并发症】

（一）出血

PU是上消化道出血中最常见的病因。在我国，约占非静脉曲张破裂出血病因的50%～70%，DU较GU多见。当PU侵蚀周围或深处的血管，可产生不同程度的出血。轻者表现为大便隐血阳性、黑便，重者出现大出血、表现为呕血或暗红色血便。PU病人的慢性腹痛在出血后常减轻。

（二）穿孔

当溃疡穿透胃、十二指肠壁时，发生穿孔。1/3～1/2的穿孔与服用NSAIDs有关，多数是老年病人，穿孔前可以没有症状。穿透、穿孔临床常有三种后果：

1.溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎

呈突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之延及全腹。体征有腹壁板样僵直，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，部分病人出现休克。

2.穿透于周围实质性脏器，如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）

慢性病史，腹痛规律改变，变为顽固或持续。如穿透至胰腺，腹痛放射至背部，血淀粉酶可升高。

3.穿破入空腔器官形成瘘管

DU可以穿破胆总管、形成胆瘘，GU可穿破入十二指肠或横结肠、形成肠瘘，可通过内镜、钡剂或CT等检査发现。

（三）幽门梗阻

临床症状有上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐物可为宿食；严重呕吐可致失水，低氯、低钾性碱中毒；体重下降、营养不良。体检可见胃蠕动波及闻及振水声等。多由DU或幽门管溃疡反复发作所致，炎性水肿和幽门平滑肌痉挛所致暂时梗阻可因药物治疗、溃疡愈合而缓解；严重瘢痕或与周围组织粘连、恶变引起胃流出道狭窄或变形，表现为持续性梗阻。

（四）癌变

反复发作、病程持续时间长的GU癌变风险高。DU一般不发生癌变。胃镜结合活检有助于明确良恶性溃疡及是否发生癌变。

【辅助检査】

（一）胃镜检查及活检

胃镜检查是PU诊断的首选方法和金标准，可以：①确定有无病变、部位及分期；②鉴别良恶性溃疡；③治疗效果的评价；④对合并出血者给予止血治疗；⑤对合并狭窄梗阻病人给予扩张或支架治；⑥超声内镜检查，评估胃或十二指肠壁、溃疡深度、病变与周围器官的关系、淋巴结数目和大小等。对于GU，应常规在溃疡边缘取活检，关于活检块数尚无定论，一般溃疡周边4个部位的活检多能达到诊断需要。部分GU在胃镜下难以区别良恶性，有时需多次活检和病理检查，甚至超声内镜评估或穿刺活检。对GU迁延不愈，需要排除恶性病变的，应点活检，正规治疗8周后应复查胃镜，必要时再次活检和病理检查，直到溃疡完全愈合。

（二）X线钡剂造影

随着内镜技术的普及和发展，上消化道钡剂造影应用得越来越少，但钡剂（包括造影剂）造影有其特殊意义，适宜于：①了解胃的运动情况；②胃镜禁忌者；③不愿接受胃镜检查者和没有胃镜检查条件时。气钡双重造影能较好地显示胃肠黏膜形态，但总体效果仍逊于内镜检查，且无法通过活检进行病理诊断。溃疡的钡剂直接征象为龛影、黏膜聚集，间接征象为局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、狭窄、十二指肠球部激惹及球部畸形等。

（三）CT检查

对于穿透性溃疡或穿孔，CT很有价值，可以发现穿孔周围组织炎症、包块、积液，对于游离气体的显示甚至优于立位胸片。另外，对幽门梗阻也有鉴别诊断的意义。口服造影剂，CT可能显示出胃壁中断、穿孔周围组织渗出、增厚等。

（四）实验室检查

1.Hp检测

有PU病史者，无论溃疡处于活动还是瘢痕期，均应考虑Hp检测，详见本篇第一章。

2.其他检查

血常规、粪便隐血有助于了解溃疡有无活动出血。

【诊断】

慢性病程，周期性发作，节律性上腹痛，NSAIDs服药史等是疑诊PU的重要病史。胃镜检查可以确诊。不能接受胃镜检查者，上消化道钡剂发现龛影，可以诊断溃疡，但难以区分其良恶性。

【鉴别诊断】

（一）其他引起慢性上腹痛的疾病

PU诊断确立，但部分病人在PU愈合后仍有症状或症状不缓解，应注意诱因是否解除，是否有慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良等与PU并存。

（二）胃癌

胃镜发现胃溃疡时，应注意与恶性溃疡相鉴别，典型胃癌溃疡形态多不规则，常＞2cm，边缘呈结节状，底部凹凸不平、覆污秽状苔。

（三）促胃液素瘤（Zollinger-Ellison syndrome，卓-艾综合征）

促胃液素瘤系一种胃肠胰神经内分泌肿瘤。促胃液素由胃、上段小肠黏膜的G细胞分泌，具有促进胃酸分泌、细胞增殖、胃肠运动等作用。促胃液素瘤以多发溃疡、不典型部位、易出现溃疡并发症、对正规抗溃疡药物疗效差，可出现腹泻，高胃酸分泌，血促胃液素水平升高等为特征。促胃液素瘤通常较小，约80%位于“促胃液素瘤”三角区内，即胆囊与胆总管汇合点、十二指肠第二部分与第三部分交界处、胰腺颈部与体部交界处组成的三角区内，其他少见的部位包括胃、肝脏、骨骼、心脏、卵巢、淋巴结等；50%以上的促胃液素瘤为恶性，部分病人发现时已有转移。临床疑诊时，应检测血促胃液素水平；增强CT或磁共振扫描有助于发现肿瘤部位。PPI可减少胃酸分泌、控制症状，应尽可能手术切除肿瘤。

【治疗】

PU治疗目标为：去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。

（一）药物治疗

自20世纪70年代以后，PU药物治疗经历了H₂受体拮抗剂、PPI和根除Hp三次里程碑式的进展，使溃疡愈合率显著提高、并发症发生率显著降低，相应的外科手术明显减少。

1.抑制胃酸分泌

（1）H₂受体拮抗剂：是治疗PU的主要药物之一，疗效好，用药方便，价格适中，长期使用不良反应少。常用药物有法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁（表4-5-1），治疗GU和DU的6周愈合率分别为80%～95%和90%～95%。

表4-5-1  常用H₂受体拮抗剂

（2）PPI：是治疗消化性溃疡的首选药物（表4-5-2）。PPI入血，进入到胃黏膜壁细胞酸分泌小管中，酸性环境下转化为活性结构，与质子泵即H⁺-K⁺-ATP酶结合，抑制该酶的活性、从而抑制胃酸的分泌。PPI可在2～3天内控制溃疡症状，对一些难治性溃疡的疗效优于H₂受体拮抗剂，治疗典型的胃和十二指肠溃疡4周的愈合率分别为80% ～96%和90% ～100%。值得注意的是治疗GU时，应首先排除溃疡型胃癌的可能，因PPI治疗可减轻其症状，掩盖病情。

表4-5-2  常用各种PPI

PH是酸依赖性的，酸性胃液中不稳定，口服时不宜破坏药物外裹的保护膜。PPI的肠衣保护膜在小肠pH≥6的情况下被溶解释放，吸收入血。

2.根除Hp

PU不论活动与否，Hp阳性病人均应根除Hp，药物选用及疗程见本篇第四章第二节。根除Hp可显著降低溃疡的复发率。由于耐药菌株的出现、抗菌药物不良反应、病人依从性差等因素，部分病人胃内的Hp难以根除，此时应因人而异制订多种根除Hp方案。对有并发症和经常复发的PU病人，应追踪抗Hp的疗效，一般应在治疗至少4周后复检Hp，避免在应用PPI或抗生素期间复检Hp出现假阴性结果。

3.保护胃黏膜

（1）铋剂：这类药物分子量较大，在酸性溶液中呈胶体状，与溃疡基底面的蛋白形成蛋白-铋复合物，覆于溃疡表面，阻隔胃酸、胃蛋白酶对黏膜的侵袭损害。由于PPI的性价比高和广泛使用，铋剂已不作为PU的单独治疗药物。但是，铋剂可通过包裹Hp菌体，干扰Hp代谢，发挥杀菌作用，被推荐为根除Hp的四联药物治疗方案的主要组成之一。服药后常见舌苔和粪便变黑。短期应用本药后血铋浓度（5～14µg/L）在安全阈值之内（50µg/L）。由于肾脏为铋的主要排泄器官，故肾功能不良者应忌用铋剂。

（2）弱碱性抗酸剂：常用铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。这些药物可中和胃酸，起效较快，可短暂缓解疼痛，但很难治愈溃疡，已不作为治疗PU的主要或单独药物。这类药物能促进前列腺素合成，增加黏膜血流量、刺激胃黏膜分泌HCO₃^-和黏液，碱性抗酸剂目前更多被视为黏膜保护剂。

4.PU的治疗方案及疗程

为了达到溃疡愈合，抑酸药物的疗程通常为4～6周，一般推荐DU的PPI疗程为4周，GU疗程为6～8周。根除HP所需的1～2周疗程可重叠在4～8周的抑酸药物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行。

5.维持治疗

GU愈合后，大多数病人可以停药。但对溃疡多次复发，在去除常见诱因的同时，要进一步查找是否存在其他病因，并给予维持治疗，即较长时间服用维持剂量的H₂受体拮抗剂或PPI（见表4-5-1、表4-5-2）；疗程因人而异，短者3～6个月，长者1～2年，或视具体病情延长用药时间。

（二）病人教育

适当休息，减轻精神压力；改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓茶、浓咖啡等。停服不必要的NSAIDs、其他对胃有刺激或引起恶心、不适的药物，如确有必要服用NSAIDs和其他药物，建议和食物一起或餐后服用，或遵医嘱加用保护胃黏膜的药物。

（三）内镜治疗及外科手术

1.内镜治疗

根据溃疡出血病灶的内镜下特点选择治疗策略（表4-5-3）。PU出血的内镜下治疗，包括溃疡表面喷洒蛋白胶、出血部位注射1：10000肾上腺素、出血点钳夹和热凝固术等，有时采取2种以上内镜治疗方法联合应用。结合PPI持续静脉滴注对PU活动性出血止血成功率达95%以上。

表4-5-3  PU出血的内镜特点与治疗策略

PU合并幽门变形或狭窄引起梗阻，可首先选择内镜下治疗，常用方法是内镜下可变气囊扩张术，有的需要反复多次扩张，解除梗阻。

2.外科治疗

PPI的广泛应用及内镜治疗技术的不断发展，大多数PU及其并发症的治疗已不需要外科手术治疗。但在下列情况时，要考虑手术治疗：①并发消化道大出血经药物、胃镜及血管介人治疗无效时；②急性穿孔、慢性穿透溃疡；③瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效；④GU疑有癌变。外科手术不只是单纯切除溃疡病灶，而是通过手术永久地减少胃酸和胃蛋白酶分泌的能力。胃大部切除术和迷走神经切断术曾经是治疗PU最常用的两种手术方式，但目前已很少应用。

手术治疗并发症可有：术后胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合征、胆汁反流性胃炎、吻合口溃疡、缺铁性贫血等。

【预后】

有效的药物治疗可使消化性溃疡愈合率达到95%以上，青壮年病人PU死亡率接近于零，老年病人主要死于严重的并发症，尤其是大出血和急性穿孔，病死率＜1%。