第二节 肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病

冠状动脉疾病与肿瘤具有共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高血压及糖尿病等。

【发病机制】

化疗药物可通过损伤血管内皮、诱导冠脉痉挛及血栓形成，导致心肌缺血甚至心肌梗死，严重威胁病人生命。

放射治疗引起冠脉粥样硬化或非粥样硬化性疾病，造成斑块破裂、血栓形成和血管痉挛，其中冠脉开口病变比较常见。多数病人具有长时间的无症状慢性过程，少数病人可以出现急性冠脉综合征甚至猝死。

【临床表现】

1.症状  化疗药物和放射治疗导致的神经毒性可能影响病人对心绞痛的感知，症状往往不典型。

2.体征  参见本篇第四章。

【辅助检查】

参见本篇第四章。

【诊断】

结合病人的临床表现及检查结果，诊断并不困难。接受化学药物治疗或放射治疗的病人，若突然出现胸闷、胸痛、严重心律失常、休克及心力衰竭，均应考虑本病的可能。在接受抗肿瘤治疗前已有冠脉疾病的病人，出现上述症状时更应高度怀疑本病。

【预防与治疗】

首先在抗肿瘤治疗开始前，应根据病人病史、年龄和性别等因素综合评估其冠状动脉疾病风险，识别已有的冠状动脉疾病至关重要，必要时可行心肌缺血相关检查以识别潜在的冠心病病人。使用氟尿嘧啶类药物治疗的病人，应多次行心电图检查，密切监测心肌缺血情况。放化疗病人长期接受心血管疾病的随访有助于预防远期并发症。

肿瘤治疗中出现心肌缺血症状，应停用化疗药物，立即开始规范的抗心肌缺血治疗。对于肿瘤治疗相关的血管痉挛，可选择硝酸酯类药物和（或）钙通道阻滞剂。对于稳定型心绞痛病人，应首先给予最积极的药物治疗，同时纠正肿瘤相关的其他可导致心肌缺血的并发症，如贫血、低氧血症、感染等，尽量避免PCI治疗。当心绞痛症状严重且药物治疗难以缓解，或病人出现急性冠脉综合征时，应考虑行血运重建治疗，此时需综合考虑病人冠心病的严重程度、肿瘤的严重程度和发展阶段、化疗药物的长期毒性、是否存在血小板减少症及出血风险、PCI手术风险及肾功能损害、短期内肿瘤治疗的外科手术需要、病人的预期寿命和个人意愿，作出个体化的最优选择。