第一节 肿瘤治疗相关的心功能不全

心功能不全是肿瘤治疗最常见和最严重的并发症。在积极治疗肿瘤的同时，通过多方面努力来预防和控制其所带来的心脏毒性是治疗的关键。

【发病机制】

肿瘤治疗的心脏毒性包括化学药物治疗和放射治疗相关的心脏毒性。心脏毒性出现的时间与肿瘤疗法相关，可在接触化疗药物后早期出现，也可能出现较晚，甚至数年后才逐渐体现。另外，一些化疗药物例如蒽环类药物可对心肌细胞造成不可逆的损伤，诱导心肌重塑，并导致心肌病；而其他化疗药物对心肌的损伤是短暂、可逆的，不会造成长期的不良后果。对于已经存在心血管疾病风险的老年病人，接受化疗后短期进展成心力衰竭的风险也会增加。易导致心功能不全的化疗药物包括蒽环类及其衍生物、抗代谢药、紫杉醇类、烷化剂、铂类及生物碱等传统细胞毒药物，以及靶向药物等。

【临床表现】

可表现为急性、慢性或迟发性心功能不全，症状和体征参见本篇第二章。

【辅助检查】

1.超声心动图  超声心动图是最常用的评价心功能的检查手段。若左室射血分数（LVEF）降幅超过10%，且低于正常值下限，或左室整体纵向应变与基线相比下降幅度超过15%，提示心脏毒性。

2.心脏磁共振（CMR）  心脏磁共振是评估心肌纤维化、心肌活性和炎症性疾病的金标准，其准确性和可重复性好，可以发现LVEF的微小变化，有助于在超声心动图发现LVEF显著下降（＞10%）之前，提早发现心脏毒性。

3.心肌生物标志物检查  包括cTn、BNP及NT-proBNP。在出现明显的LVEF变化前，cTnT/TnI即可检测到蒽环类药物导致的早期心脏毒性。同时研究显示接受蒽环类药物治疗期间BNP的升高与左室功能损害相关。

4.心内膜心肌活检  心内膜心肌活检对于评估蒽环类药物的心脏毒性敏感且有效，其具有特征性表现，光学显微镜下病理学改变为心肌水肿、心肌细胞消失、间质纤维化和肌浆网扩张等；电子显微镜下表现为心肌纤维溶解、纤维束消失、Z线变形、断裂，线粒体裂解及心肌细胞内空泡形成。

【诊断】

在接受抗肿瘤治疗后，新出现充血性心力衰竭相关的症状和体征，LVEF下降幅度超过10%，低于50%，或原有心力衰竭症状加重，LVEF进一步降低，可作出肿瘤治疗相关性心功能不全（cancer therapeutics-related cardiac dysfuncTIon，CTRCD）的诊断。

【早期监测方案】

在病人接受心脏毒性化疗药和（或）胸部放疗之前，应进行心血管疾病风险基线评估，早期识别高危病人。致心脏毒性的基线危险因素包括：心血管疾病史（心功能不全、冠心病、心脏瓣膜病、心律失常、心肌病、心脏结节病等）、心血管疾病高危因素（高龄、早发心血管疾病家族史、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、酗酒、肥胖等）、致心脏毒性治疗既往史（既往蒽环类药物治疗、既往纵隔放疗等）、其他危险因素（年龄＜18岁、曲妥珠单抗治疗年龄＞50岁、蒽环类药物治疗年龄＞65岁等）。对于低风险病人（基线超声心动图正常，无基线危险因素），抗HER2治疗每4个周期或多柔比星剂量达到200mg/m²时需行超声心动图检查评价左心室功能。基线超声心动图异常者和高危病人，应提高随访频率。已经完成大剂量蒽环类药物化疗（多柔比星或类似物≥300mg/m²）或已经出现心脏毒性的病人，应在抗肿瘤治疗结束后第一年和第五年随访超声心动图。

【治疗】

肿瘤治疗相关性心功能不全的主要治疗目标是保证LVEF正常，延缓心肌重构。在抗肿瘤治疗前及治疗期间应定期监测LVEF。如果治疗期间病人LVEF明显下降，若下降幅度超过10%，但LVEF仍大于50%，应在治疗过程中监测LVEF；若LVEF下降幅度超过10%，且LVEF小于50%，无禁忌时推荐使用β受体拮抗剂联合ACEI或ARB，来避免进一步的心功能下降。