二、隐匿型冠心病

【诊断】

1.发病特点  没有心绞痛的临床症状，但有心肌缺血的客观证据(心电活动、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)的冠心病，称隐匿型冠心病(latent coronary heart disease)或无症状性冠心病。其心肌缺血的ECG表现可见于静息时，也可在负荷状态下才出现，常为动态ECG记录所发现，也可为各种影像学检查所证实。

2.临床表现  可分为三种类型：①有心肌缺血的客观证据，但无心绞痛症状；②曾有过MI史，现有心肌缺血客观证据，但无症状；③有心肌缺血发作，有时有症状，有时无症状，此类病人居多。应及时发现这类病人，可为其提供及早的治疗，预防危及心肌梗死或死亡发生。

3.诊断方法  无创性检查是诊断心肌缺血的重要客观依据。需要关注的人群包括有高血压或糖尿病的病人、ASCVD风险中危以上以及早发CAD家族史人群。根据病人危险度采取不同的检查，主要依据静息、动态或负荷试验ECG检査，或进一步颈动脉内-中膜厚度(intima media thickness，IMT)、踝肱比或冠脉CTA评估冠脉钙化分数，另外放射性核素心肌显像、有创性冠状动脉造影或IVUS检查都有重要的诊断价值。目前不主张对中低危病人进行影像学检查，也不主张对所有的无症状人群进行筛查。

【鉴别诊断】

各种器质性心脏病都可引起缺血性ST-T的改变，应加以鉴别。包括心肌炎、心肌病、心包疾病、电解质失调、内分泌疾病、药物作用等。

【防治】

对明确诊断的隐匿型冠心病病人应使用药物治疗和预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议基本同慢性稳定型心绞痛。

有MI既往史者，即使没有症状，也要建议使用阿司匹林和β受体阻滞剂。对于无既往MI史、根据无创性检查或冠状动脉造影确诊CAD者，阿司匹林治疗可能有益。多项研究在运动试验或动态监测显示存在无症状性缺血的病人中调查了β受体阻滞剂的潜在作用，数据总体显示，β受体阻滞剂有降低并发症率和死亡率的益处，但不是所有研究都得出阳性结果。多项研究显示，确诊CAD的无症状者采用降脂治疗可降低不良缺血事件发生率。

因此，在无禁忌证的情况下，无症状的病人应该使用下列药物来预防MI和死亡：①有MI既往史者应使用阿司匹林；②有MI既往史者应使用β受体阻滞剂；③确诊CAD或2型糖尿病者应使用他汀类药物进行降脂治疗；④伴糖尿病和(或)心脏收缩功能障碍的CAD病人应使用ACEI。

对慢性稳定型心绞痛病人血管重建改善预后的建议也适用于隐匿型冠心病，但目前仍缺乏直接证据。