免费问诊 
方子老
诊法学说是《内经》着重论述的主要内容之一。《内经》不仅提出了诊法原理和基本原则要求，同时亦深入论述了诊病方法。作为中医传统诊病方法的望、闻、问切四诊，在《内经》中已经初具规模，而切脉则是其着重论述者。同时，《内经》诊法学说的内容不仅在于诊病，而且亦论及了“断病”——通过四诊合参以判断病情、估测预后的内容。因此，《内经》的诊法学说包括诊病和断病两个方面的理论和方法，奠定了后世中医诊断学的基础。
一、《内经》论诊法原理和诊病原则
（一）诊法原理
1. 察外知内
人体疾病的病理变化，大都蕴藏于内，仅望其外部的神色，听其声音，嗅其气味，切其脉候，问其所苦，而没有直接察病变的所在，为什么能判断出其病的本质呢？其原理就在于“从外知内”（《灵枢·论疾诊尺》），亦即“司外揣内”（《灵枢·外揣》）。
“视其外应，测知其内”，“有诸内者，必形诸外”，这是前人认识客观事物的重要方法。我国先秦的科学家很早就发现，许多事物的表里之间都存在着相应的确定性联系。联系是普遍存在的，每一事物都与周围事物发生一定联系，如果不能直接认识某一事物，可以通过研究与之有关的其它事物，间接地把握或推知这一事物。同样，机体外部的表征与体内的生理功能必然有着相应关系。通过体外的表征，一定可以把握人体内部的变化规律。脏腑受邪发生病理变化必然会表现在外。疾病的发生和发展，是一定的、相应的外在病形，即表现于外的症状、体征、舌象和脉象。因此，可以运用望、闻、问、切等手段，把这些表现于外的症状、体征、舌象、脉象等有关资料收集起来，然后分析其脏腑病机及病邪的性质，以判断疾病的本质和征候类型，从而做出诊断。《内经》强调如下：
“夫盐之味咸者，其气令器津泄；弦绝者，其音嘶败；木敷者，其叶发；病深者，其声哕”（《素问·宝命全形论》）。
“五音不彰，五色不明，五藏波荡，若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之应形。故远者司外揣内，近者，司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖，请藏之灵兰之室，弗敢使泄也”（《灵枢·外揣》）。
“下有渐洳，上生苇蒲，此所以知形气之多少也”（《灵枢·刺节真邪》）。
2. 以常衡变
疾病是在致病因素影响下引起的生命活动失常，《内经》认为正常生理状态是判断一个有病与否的客观标准，诊病时必须把患者表现出来的各种征象与正常生理状态参照比较，确定其是否为病态及其所提示的病变程度，这就是“以常衡变”的诊法原理。（《素问·平人气象论》）曰：“平人者，不病也，常以不病调病人”，（《素问·阴阳应象大论》）曰：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理”等，就是对这一原理的论述。
这一诊法原理还可以用于诊察、辨析疾病证候的顺逆。疾病有一个发生发展的过程，大多数疾病发生发展到一定阶段后终将结束，这就是疾病的转归。疾病的转归，是指疾病发展的最后阶段，即疾病的结局。一般而言，疾病的转归，可分为痊愈、死亡、缠绵、后遗等。
正胜邪退，疾病向愈：正胜邪退是在邪正消长盛衰发展过程中，疾病向好转和痊愈方面转归的一种结局，也是在许多疾病中最常见的一种转归。由于患者的正气比较充盛，抗御邪气的能力较强，或因及时地得到正确的治疗，邪气难以进一步发展，进而使病邪对机体的作用减轻或消失，人体的脏腑、经络等组织的病理性损害逐渐得到修复，精、气、血、津液等的耗伤也逐渐得到恢复，机体的阴阳在新的基础上获得了新的相对平衡，疾病即告痊愈。邪胜正衰，疾病恶化：邪胜正衰，是在邪正消长盛衰的发展过程中，疾病向恶化甚至死亡方面转归的一种结局。由于机体的正气虚弱，或由于邪气炽盛，机体抗御病邪的能力日趋低下，邪气的致病作用进一步发展，机体受到的病理性损害日趋严重，则病情因而趋向恶化：若正气衰竭，邪气独盛，气血、脏腑、经络等生理功能衰惫，阴阳离决，则机体的生命活动亦告终止而死亡。疾病向愈是顺证，反之是逆证，顺证既是常见的病变情况，又具有相对固定的变化规律和证候表现，因此为病之“常”；逆证则证候与一般病变表现相异甚至相反，为病之“变”，提示病情危重，预后不良。《内经》多出论述判断病情顺逆的这种诊法：
阳病而阳脉小者为逆，阴病而阴脉大者，为逆。（《灵枢·动输》）
脉从阴阳，病易已；脉逆阴阳，病难已。脉得四时之顺，曰病无他；脉反四时及不间藏，曰难已。……脉有逆从，四时未有藏形，春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也。风热而脉静，泄而脱血脉实，病在中，脉虚，病在外，脉涩坚者，皆难治，命曰反四时也。（《素问·平人气象论》）
形气相得，谓之可治；色泽以浮，谓之易己；脉从四时，谓之可治；脉弱以滑，是有胃气，命曰易治，取之以时。形气相失，谓之难治；色夭不泽，谓之难已；脉实以坚，谓之益甚；脉逆四时，为不可治。（《素问·玉机真脏论》）
（二）诊病原则
1. 全面诊察，四诊合参
在《内经》中，望、闻、问、切四种诊法几乎都可以各自构成独立的诊法系统，如脉诊，既有切脉部位、时间、至数等具体方法，又有脉象主病、五脏平病死脉、脉合四时阴阳、脉之胃气等与诊病直接相关的内容，若能熟练准确掌握这一诊法，从理论上说可以正确诊断疾病。其他诊法也是如此，它们都分别构成一个诊法的子系统，都可单独用于疾病诊断。但《内经》并不主张各种诊法单独使用，认为“卒持寸口，何病能中”，而主张四诊合参，整体察病，即四诊并用或四诊并重。四诊并用，并不等于面面俱到。由于接触患者的时间有限，只有抓住主要矛盾，有目的、系统地重点收集临床资料，才不致浪费时间。四诊并重，是因为四诊是从不同角度来检查病情和收集临床资料的，各有其独特的意义，不能相互取代。只强调某一诊法而忽视其它诊法都是不能全面了解病情。此外，疾病是复杂多变的，征候的表现有真象，也有假象，脉症不一，故有“舍脉从症”和“舍症从脉”的诊法理论。如果四诊不全，就得不到全面详细的病情资料，辨证就欠准确，甚至发生错误。《内经》在这方面强调如下：
切脉动静而视精明，察五色，观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。（《素问·脉要精微论》）
见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工。余愿闻见而知之，按而得之，问而极之，为之奈何？岐伯答曰：夫色脉与尺之相应也，如桴鼓影响之相应也，不得相失也，此亦本末根叶之出候也，故根死则叶枯矣。色脉形肉不得相失也，故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。（《灵枢·邪气藏府病形》）
凡诊者必知终始，有知余绪，切脉问名，当合男女。离绝菀结，忧恐喜怒，五藏空虚，血气离守，工不能知，何术之语。尝富大伤，斩筋绝脉，身体复行，令泽不息。故伤败结积，留薄归阳，脓积寒炅。粗工治之，亟刺阴阳，身体解散，四支转筋，死日有期，医不能明，不问所发，唯言死日，亦为粗工，此治之五过也。（《素问·疏五过论》）
不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之三失也。诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为所穷，此治之四失也。（《素问·征四失论》）
2. 虚静为保（宝）
《素问·脉要精微论》曰：“持脉有道，虚静为保”。这是为了确保获取真实的疾病信息而对诊病环境和医生诊病态度提出的原则要求。“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”要求诊病必须在患者安静的状态下进行，才不会因饮食、劳动、情志等因素影响而出现掩盖疾病本质的假象。平旦未劳于事，未进饮食，整体的阴阳气血未受扰动，故其表现出来的各种病候能比较客观地反映病中的阴阳盛衰、寒热偏颇状态。可见“诊法常以平旦”的主旨就在于强调患者必须在安静状态下接受诊查，从这一意义来说，诊法常以平旦而又不拘于平旦——只要患者处于不受扰动的安静状态即可。
《素问·征四失论》亦强调“精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆”。而《素问·平人气象论》所提出的“平息调脉”诊脉方法、《灵枢·根结》所提出的持脉需满“五十动”，亦寓含持脉诊病必须平心静气、凝神专注的深刻含义。
3. 从容人事，不失人情
“从容人事”是指医生诊病时必须以诚恳、平和的态度，耐心、细致地了解患者所处的社会环境、生活习惯和生活状况、性格特点，以及受此影响的生理、心理状态。《内经》认为医生诊病必须练达人情，从容人事，才能了解病情的隐赜癥结：
“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五藏六府，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理”（《素问·疏五过论》）。
“凡欲诊病者，必问饮食居处，……诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲侯王”（《素问·疏五过论》）。
“入国问俗，入家问礼，临病人问所便”（《灵枢·师传》）。
上述所论均强调诊治疾病除了要知晓天地自然的阴阳变化、人体生理病理、针药治疗等方面知识之外，还必须考察患者所处的社会地位和包括人际关系、生活习俗在内的生活状况，以此了解其心理精神状态，体质状况及其对病情的影响。
在从容人事的基础上，另一方面又要求医生不失人情，以诚恳、关怀的态度，对待患者，推心置腹，“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”（《灵枢·师传》），甚至“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意”（《素问·移精变气论》），取得患者的信任和对医疗权威的认同，以便获取真实全面的病案资料，达到诊断准确，药到病除的目的。
二、《内经》论望诊
《内经》关于望诊的论述，主要体现在望神与望色两个方面：
（一）望神
“神在秋毫，属意勿去……神属勿去，知病存亡”（《灵枢·九针十二原》）。
“神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神”（《素问·八正神明论》）。
“人神失守，神光不聚”（《素问·本病论》）。
“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。……头顷视深，精神将夺矣”（《素问·脉要精微论》）。
上述皆为《内经》对神的论述，指出望神是非常重要的诊断方法，医者必须专注神，才能慧然独悟，体察到耳不能闻，口弗能言的患者之神。而“人神失守，神光不聚”则是对“假神”的识别，指病人看似亢奋、“有神”之状，但仔细观察，则是神之失守、暴露而行的外亡之征。
（二）望色
《内经》认为，人体是一个有机的整体，人体外在局部的病变，如面、舌体等可以影响到全身，而体内的气血、脏腑、经络等的病理变化，必然会在体表相应的部位反映出来。正如《灵枢·本脏》所说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”而在望诊中以望色为主，因“夫精明五色者，气之华也”（《素问·脉要精微论》），“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”（《灵枢·邪气脏腑病形篇》）。可见，颜面之色与目之神气皆为脏腑经脉精气汇聚之处，也是其精气盛衰、功能强弱最集中、最显著的外在征象。因此，通过察色也就可以测知脏腑精气之常与变。
1. 五色主病
病色可分为青、赤、黄、白、黑五种，分别见于不同的脏腑和不同性质的疾病。《内经》认为人与自然界是一个有机的整体，五色也归属于五行系统中，分别与五脏相对应：“青为肝，赤为心，黄为脾，白为肺，黑为肾。”（《灵枢·五色》）关于五色主病所对应的疾病性质，《灵枢·五色》也进行了较为详尽的论述：“五色之见也，各出其色部”；“青黑为痛，黄赤为热，白为寒，是谓五官。”即根据病人面部五色变化以诊察疾病。《灵枢·五色》又云：“黄赤为风，青黑为痛，白为寒，黄而膏润为浓，赤甚者为血，痛甚为挛，寒甚为皮不仁。”明确了疾病的性质：色见黄赤，多属风类疾病；青黑色，多为血气凝滞，属于疼痛类疾病；色见白色，多属寒性疾病；色黄而局部软如膏，皮肤润泽的，为痈脓已成；赤色深的为有留血。
2. 五色善恶
病色则有善恶之分。所谓善色，指色光明润泽，虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，多见于新病、轻病、阳证。如《素问·五脏生成》云：“青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生。此五色之见。生也。”所谓恶色，即指色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，多见于久病、重病、阴证。如《素问·五脏生成》云：“故色见青如草兹者死，黄如枳实者死，黑如炲者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死。此五色之见，死也。”《素问·脉要精微论》亦云：“不欲如赭，不欲如盐，不欲如兰，不欲如黄土，不欲如地苍。”以上均为对恶色很形象的描述，其病预后多凶险。
此外，《素问·脉要精微论》提出：“夫精明五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍壁之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。”以具体实物的颜色作对比，形象化地阐明了依五色来判断五脏精气盛衰及五色“欲”与“不欲”的要点。欲：指五种颜色中，无论哪种颜色，当以明润光泽、含蓄不露为善、为顺，说明五脏精气、经脉气血未衰，或衰之不甚，患病尚轻，预后不良；不欲，言五色无论哪种颜色，若枯槁晦暗、彰然外露为恶、为逆，说明五脏精气、经脉气血衰败，主病甚重，预后不良。一旦五脏精华毕露、浮越于外、毫无含蓄，则为坏象。显示胃气衰绝而五脏衰败，真气外泄，是疾病趋向死亡的先兆，后人谓之“真脏色”，多表现为“回光返照”、“残灯复明”，故经曰：“五色精微象见矣，其寿不久也。”
三、《内经》论闻诊
关于闻诊，《内经》主要在听声音，嗅气味等方面进行了论述。如“五脏者，中之守也。中盛脏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气也”《素问·脉要精微论第十七》。“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分；视喘息，听音声，而知所苦”《素问·阴阳应象大论第五》。“听其动静，知其邪正”《灵枢·九针十二原第一》。“帝曰：有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，时时前后血，病名为何，何以得之”《素问·腹中论篇第四十》，这是对嗅气味的论述。
此外，《内经》中记载了大量关于五音闻诊的内容，《素问·阴阳应象大论》中“视喘息，听音声，而知所苦”，《素问·五脏生成》中“五脏相音，可以意识”，《素问·玉机真脏论》提到“上气见血，下闻病音”等等，均表明闻五音以诊断疾病。《难经本义》中亦有五音闻诊的注解：“肝声呼，音应角，调而直，音声相应则无病，角乱则并在肝。心声笑，音应徵，和而长，音声相应则无病，徵乱则病在心…肾声呻，音应羽，深而沉，音声相应则无病，羽乱则病在肾，”“闻五脏无声，以应五音之清浊，或互相胜负，或起音嘶嘎之类，别其病也。”闻其音声以别其病在何脏，角乱则病在肝，徵乱则病在心等等，这些有利于临床上辨别疾病的病位。清代的沈源在医案《奇症汇》中记载：“脾土之音，击之声发，犹琴声之相应也。盖琴无体，则弦不鸣，拨其弦，则遂应”，“明乎器之如是，便知是病所击之声矣。”又说：“器之为质，分五音之声，非以气恁也。即如木为器，其音角，角音调而直，故声如是。”意思是五音的性质是由于物体的材质决定的，“木为器”则发角音，肝在五行为木，因此，人若肝郁气滞、肝气太旺则发角音；反之，若发角音则说明其为木性，为肝之有余，可见知肝病。
四、《内经》论问诊
问诊即通过言语活动进行疾病诊断。《内经》所说的“言而可知”，“问而极之”，就是这个过程。
《素问·疏五过论》和《素问·征四失论》两篇以诊病的“五过”、“四失”为题，强调问诊的重要性，特别是在其诊察情志疾病方面的重要意义，对问诊的内容及其注意事项亦作了颇为全面的论述，是《内经》中专门讨论问诊内容的篇章。如“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷。”“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。”“凡欲诊病者，必问饮食居处”，均论述询问病人发病原因的重要意义，并提出不能不问起因而贸然切脉。还指出了问诊的注意事项，并强调了解病人的喜恶，对疾病的诊断和处理的重要性。诊病要问饮食居处环境，知情志的变化，并从情志变化与疾病的发生，发展的关系出发，强调了问情志变化的重要性。只有注意问清疾病发生发展的全经过，才能作出正确的诊断。
五、《内经》论切诊
切诊是《内经》的重要诊法，论述比较多。主要涉及切脉的时间、部位、主病。在时间方面，如前所述，以清晨的时间为最好。在部位方面，《内经》提出了遍诊十二经动脉、全身三部九候诊脉、人迎气口脉诊，到独取寸口诊脉。由于前面三种脉诊比较繁琐，不为病人和医者所接受，逐渐被淘汰，只有寸口脉诊为后世所继承而沿用至今。该诊法集中论述在《素问·平人气象论》：
“欲知寸口太过与不及，寸口之脉中手短者，曰头痛。寸口脉中手长者，曰足胫痛。寸口脉中手促上击者，曰肩背痛。寸口脉沉而坚者，曰病在中。寸口脉浮而盛者，曰病在外。寸口脉沉而弱，曰寒热及疝瘕少腹痛。寸口脉沉而横，曰胁下有积，腹中有横积痛。寸口脉沉而喘，曰寒热。脉盛滑坚者，曰病在外。脉小实而坚者，曰病在内。脉小弱以涩，谓之久病。脉滑浮而疾者，谓之新病。脉急者，曰疝瘕少腹痛。脉滑曰风，脉涩曰痹，缓而滑曰热中，盛而坚曰胀。”
所谓“寸口”又称“气口”、“脉口”。“独取寸口”是指单独切按两手掌后的桡动脉，又叫“寸口诊”。寸口诊能被临床最多采用，除了切按便捷以外，亦与其所属经脉有关，由于寸口是属于手太阴肺经所过的部位，肺朝百脉，十二经脉气血的运行，都与肺气有着直接关系，因此，五脏六腑有病，气血运行失常，可通过肺经反映于寸口。而且，寸口脉象与胃气的作用也密切相关，因手太阴肺经起于中焦，与足太阴脾经相通，而脾胃为脏腑经脉气血之源，胃气又是肺气的根本，故《素问五脏别论》说：“胃者，水谷之海，六腑之大源也……是五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”可见，寸口诊在诊候疾病时有着可贵的价值。
