四、氨基甲酸酯类杀虫剂中毒

氨基甲酸酯类杀虫剂中毒（carbamate insecticide poisoning）又称氨基甲酸酯类农药中毒，是指机体经皮肤接触、吸入或经口摄入氨基甲酸酯类杀虫剂后，导致体内AChE活性被抑制，而引起以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为特征的临床中毒表现。氨基甲酸酯类杀虫剂主要有萘基氨基甲酸酯类（如西维因）、苯基氨基甲酸酯类（如叶蝉散）、杂环二甲基氨基甲酸酯类（如异索威）、杂环甲基氨基甲酸酯类（如呋喃丹）、氨基甲酸肟酯类（如涕灭威）等品种，因其对昆虫选择性强、作用迅速、残毒低等特点，目前广泛应用于农业生产。

【病因】

生产性中毒主要发生在加工生产、成品包装和使用过程，生活中中毒主要为故意摄入或误服，其他潜在原因有食用被污染的水果、面粉或食用油，以及穿着被污染的衣物。自服或误服中毒者病情较重。

【毒物的吸收和代谢】

多数氨基甲酸酯类杀虫剂可经消化道、呼吸道侵入机体，也可经皮肤黏膜缓慢吸收。吸收后分布于肝、肾、脂肪和肌肉中，其他组织中的含量甚低。在肝进行代谢，一部分经水解、氧化或与葡萄糖醛酸结合而解毒，一部分以原形或其代谢产物迅速由肾排泄，24小时可排出90%以上。

【发病机制】

氨基甲酸酯类杀虫药的立体结构式与乙酰胆碱（ACh）相似，可与AChE阴离子部位和酯解部位结合，形成可逆性的复合物，即氨基甲酰化，使其失去水解ACh的活力，引起ACh蓄积，刺激胆碱能神经兴奋，产生相应的临床表现。与有机磷不同的是，氨基甲酸酯类是短效胆碱酯酶抑制剂，会在48小时内从胆碱酯酶的作用部位上自发水解。氨基甲酸酯类中毒的持续时间往往短于同等剂量有机磷造成的中毒，但这两类化学物质引起的死亡率相近。

【临床表现】

生产性中毒主要通过呼吸道和皮肤吸收，中毒后2～6小时发病；口服中毒发病较快，可在10～30分钟内出现中毒症状。

临床表现与有机磷农药中毒相似，主要为ACh蓄积相关的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。病人主要临床表现有：头晕、乏力、视物模糊、恶心、呕吐、腹痛、流涎、多汗、尿失禁、食欲减退和瞳孔缩小等；重症者可出现肌纤维颤动、肌无力、瘫痪、血压下降、意识障碍、抽搐、肺水肿、脑水肿、心肌损害等。另外氨基甲酸酯类中毒病人亦可并发急性胰腺炎，极少数也可发生中间综合征。

多数氨基甲酸酯类杀虫剂较难通过血脑屏障，因此其中枢神经系统中毒症状通常较有机磷农药中毒时相对要轻。

【诊断】

根据接触史、临床表现和血AChE活性降低，诊断并不困难。需要注意的是氨基甲酸酯类杀虫剂中毒导致ChE活性抑制是可逆的，酶活性通常在15分钟降至最低水平，30～40分钟后可恢复到50%～60%，60～120分钟后血AChE活力基本恢复正常，因此血AChE活性测定在氨基甲酸酯类杀虫剂中毒时应用受限。对诊断困难病例，可考虑测定血、尿、胃灌洗液中的毒物及其代谢产物。另外，若不确定病人是否摄入了氨基甲酸酯类，可尝试性给予阿托品，成人为lmg，儿童为0.01～0.02mg/kg，若阿托品激发后未见抗胆碱能效应的症状和体征，则强烈支持AChE抑制剂中毒。

【鉴别诊断】

本病需要与有机磷农药中毒、毒蘑菇（毒蝇鹅膏菌）中毒相鉴别。需要警惕的是，急性下壁心肌梗死时可产生过度迷走反应，出现类似胆碱酯酶抑制时的临床表现，心电图（ECG）和心肌损伤标志物的测定有助于鉴别诊断。

【治疗】

1.清除毒物  对于经皮吸收的中毒病人，应完全脱去污染衣物，充分冲洗接触区域。口服中毒在1小时内就诊者可以用温水或1%～2%碳酸氢钠溶液洗胃，并建议给予活性炭吸附治疗，标准剂量为lg/kg，最大剂量50g，对于摄入1小时后才就诊的病人，因研究未发现益处，不予活性炭。洗胃和活性炭应用应警惕误吸风险，须在气管插管保护气道和应用阿托品后进行。施救人员应注意自身和周围他人的防护。

2.阿托品应用  足量的阿托品是氨基甲酸酯类杀虫剂中毒的重要治疗措施。对于中至重度胆碱能中毒的病人，阿托品起始剂量成人2～5mg，儿童0.05mg/kg静脉注射，如果无效，应每3～5分钟重复给药一次，每次剂量加倍，直至肺部的毒蕈碱症状和体征缓解。

胆碱酯酶复能药对氨基甲酸酯类杀虫剂引起的AChE抑制无复活作用，且存在一定的不良反应，故在明确诊断氨基甲酸酯类杀虫剂中毒病人中禁用胆碱酯酶复能药。