第六节 贝赫切特病

贝赫切特病（Behcet disease，BD）也称白塞病，是1937年由土耳其Behcet教授首先描述的一种以口腔和外阴溃疡、眼炎为临床特征，并累及多个系统的慢性疾病。病情呈反复发作和缓解交替，除因内脏受损死亡外，大部分病人的预后良好。

本病依其内脏系统的损害不同而分为血管型、神经型、胃肠型等。血管型指有大、中动脉和（或）静脉受累者；神经型指有中枢或周围神经受累者；胃肠型指有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。

【流行病学】

有较强的地域分布差异，多见于地中海沿岸国家、中国、朝鲜、日本。各地区的患病率差异较大，土耳其最高，为100～370/10万人，英国最低为0.6/10万人，中国北方为110/10万人。男性发病略高于女性。

【病因和发病机制】

尚不清楚，可能与遗传因素及感染有关。

【病理】

本病的病理改变为血管炎，受累部位的血管壁有炎症细胞浸润、管壁增厚、管腔狭窄，严重者有血管壁坏死、血管瘤形成，可以见到继发血栓形成。与其他血管炎不同的是，本病可以累及大、中、小、微血管，且动、静脉均可受累。

【临床表现】

（一）基本症状

1.口腔溃疡  反复发作为特点，每年发作至少3次，在颊黏膜、舌缘、唇、软腭等处出现不止一个的痛性溃疡，直径一般为2～3mm，7～14天后自行消退，不留瘢痕；亦有持续数周不愈后遗瘢痕者。

本症状见于98%以上的病人，且是本病的首发症状，是诊断本病最基本而必需的症状。

2.外阴溃疡  与口腔溃疬性状基本相似，只是出现的次数较少，数目亦少。常出现在女性病人的大、小阴唇，其次为阴道，在男性则多见于阴囊和阴茎，也可以出现在会阴或肛门周围，见于约80%的病人。

3.皮肤病变  呈结节性红斑、假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不同表现。其中以结节性红斑最为常见，见于70%的病人，多见于下肢膝以下部位，对称性，表面呈红色的浸润性皮下结节，有压痛，分批出现，逐渐扩大，7～14天后其表面色泽转为暗红，有的可自行消退，仅在皮面留有色素沉着，很少破溃。

另一种皮疹为带脓头或不带脓头的毛囊炎，见于30%的病人，面、颈部多见，有时躯干、四肢亦有。这种皮疹和痤疮样皮疹很难与正常人青春期或服用糖皮质激素后出现的痤疮鉴别，故易被忽视。

针刺后或小的皮肤损伤后出现局部红肿或化脓反应也是本病一种较特异的皮肤反应。栓塞性浅静脉炎常在下肢见到，急性期在静脉部位出现条形红肿、压痛，急性期后可以扪及索条状静脉。

4.眼炎  最常见的眼部病变是葡萄膜炎及由视网膜血管炎造成的视网膜炎，眼炎的反复发作可致视力障碍甚至失明。男性合并眼炎明显多于女性，尤其是年轻男性发病率更高，且多发生在起病后的两年内。前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎伴或不伴前房积脓，对视力影响较轻。视网膜炎使视神经萎缩，致视力下降。眼炎可先后累及双侧，出现眼炎4年后50%以上的病人都有较严重的视力障碍。

（二）系统性症状

除上述基本症状外，部分病人会出现因血管炎引起的内脏系统病变，系统病变大多出现在基本症状之后。部分病人在疾病活动时发热，以低热多见，乏力、体重下降亦可出现。

1.消化道受累  又称肠白塞，大多出现在发作期病人，按症状出现频率，最多见的是腹痛，并以右下腹痛为常见，伴有局部压痛和反跳痛，其次为恶心、呕吐、腹胀、食欲缺乏、腹泻、吞咽困难等。消化道的基本病变是多发性溃疡，可见于自食管至降结肠的任何部位，发生率可高达50%。重者合并溃疡出血、肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎、瘘管形成、食管狭窄等并发症，重者可致死。

2.神经系统  又称神经白塞，见于20%的病人，除个别外都在基本症状出现后数个月到数年内出现。脑、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受损，临床表现随其受累部位不同而不同。多起病急骤，根据其症状可分为脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害、周围神经系统损害等类型。腰椎穿刺时可发现脑脊液压力增高，约80%的病人有轻度白细胞计数增高，单核细胞、多核细胞各占一半，33%～65%有蛋白升高，葡萄糖多在正常范围。除中枢神经系统实质受累外，另一种神经系统病变为中枢神经系统静脉血栓形成，病人会出现明显的头痛。脑CT对诊断有一定帮助，脑磁共振检查对小病灶更为敏感。神经病变的复发率和死亡率都很高，约77%的病人经治疗病情缓解，但仍遗有后遗症。死亡多出现在神经系统发病后的1～2年。

3.心血管  本病的血管病变指的是大、中血管病变，见于10%的病人，又称血管白塞。

（1）大、中动脉炎：无论是体循环或肺循环的动脉受累都可出现狭窄和动脉瘤，甚至在同一血管这两种病变都会节段性交替出现，大动脉受累较中动脉更为常见。

（2）大、中静脉炎：本病静脉受累的特点是除管壁炎症外尚有明显的血栓形成。大静脉炎主要表现为上、下腔静脉的狭窄和梗阻，在梗阻的远端组织出现水肿，并有相应表现。中静脉的血栓性静脉炎多见于四肢，尤其是下肢，亦见于脑静脉。

（3）心脏：心脏受累不多。可出现主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄和关闭不全，亦可出现房室传导阻滞、心肌梗死和心包积液。

4.关节炎  关节痛见于30%～50%的病人，表现为单个关节或少数关节的痛、肿，甚至活动受限。其中以膝关节受累最多见。大多数仅表现为一过性的关节痛，可反复发作并自限。偶尔可在X线上表现为关节骨面有穿凿样破坏，很少有关节畸形。

5.肺  并发肺部病变者较少见。肺的小动脉炎引起小动脉瘤或局部血管的栓塞而出现咯血、胸痛、气短、肺栓塞等症状。咯血量大者可致命。有肺栓塞者多预后不良。4%～5%的病人可以出现肺间质病变。

6.泌尿系统  肾脏受累者罕见，若受累可出现血尿、蛋白尿、高血压。膀胱镜检查可见到膀胱黏膜多发性溃疡。

7.附睾炎  见于约4.5%的病人。可累及双侧或单侧，表现为附睾肿大、疼痛和压痛。

（三）实验室检查

贝赫切特病无特异血清学检查。急性期或疾病活动期可出现贫血、血白细胞和血小板计数升高，血沉和C反应蛋白升高；但抗核抗体谱、ANCA、抗磷脂抗体等均无异常。补体水平及循环免疫复合物亦正常，仅有时有轻度球蛋白增高，近年来发现部分病人有抗内皮细胞抗体（AECA）阳性。约40%病人的PPD试验强阳性。

（四）针刺反应

是本病目前唯一的特异性较强的试验。它的做法是消毒皮肤后用无菌针头在前臂屈面中部刺入皮内然后退出，48小时后观察针头刺入处的皮肤反应，局部若有红丘疹或红丘疹伴有白疱疹则视为阳性结果。同时进行多部位的针刺试验时，有的出现阳性结果，但有的却为阴性。病人在接受静脉穿刺检查或肌内注射治疗时，也会出现针刺阳性反应。静脉穿刺出现阳性率高于皮内穿刺。

【诊断】

本病的诊断标准如下：出现下述5项中3项或3项以上者可诊为本病。

1.反复口腔溃疡  指每年至少有3次肯定的口腔溃疡出现，并有下述4项症状中的任何两项相继或同时出现者。

2.反复外阴溃疡  经医师确诊或本人确有把握的外阴溃疡或瘢痕。

3.眼炎  包括前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯显微镜下的玻璃体内有細胞出现。

4.皮肤病变  包括结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹，未用过糖皮质激素、非青春期者出现的痤疮样结节。

5.针刺试验  呈阳性结果。

其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有关节炎/关节痛、皮下栓塞性静脉炎、深静脉血栓、动脉血栓或动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎、阳性家族史。

因本病的口腔溃疡、关节炎、血管炎可在多种结缔组织病中出现，有时会造成鉴别诊断上的困难，如反应性关节炎、Steven-Johnson综合征和系统性红斑狼疮等都可以出现本病5个基本症状中的几个。即使是单纯的口腔溃疡有时亦与本病早期很难鉴别，因此详细病史和分析至关重要。

【治疗】

治疗可分为对症治疗、内脏血管炎和眼炎治疗。

（一）对症治疗

根据病人的不同临床症状而应用不同的药物。

1.非甾体抗炎药  对关节炎的炎症有效。

2.秋水仙碱  对有关节病变及结节性红斑者可能有效，有时对口腔溃疡者也有一定疗效。剂量为0.5mg，每日3次。

3.糖皮质激素制剂局部应用  ①口腔溃疬者可涂抹软膏，可使早期溃疡停止进展或减轻炎症性疼痛；②眼药水或眼药膏对轻型的前葡萄膜炎有一定的疗效。

4.沙利度胺  对黏膜溃疡、特别是口腔黏膜溃疡有较好的疗效，每日剂量25～100mg，有引起海豹胎畸形的不良反应。

（二）内脏血管炎和眼炎的治疗

内脏系统的血管炎治疗主要为糖皮质激素和免疫抑制剂，可根据病变部位和进展来选择药物的种类、剂量和途径。现将糖皮质激素和免疫抑制剂在本病中系统应用时的剂量和方法分述如表8-9-3所示。服药期间必须根据临床表现不断调整剂量，同时严密监测可能的不良反应。出现异常者应及时减量、停药或改用其他药物。

（三）生物制剂

对于新发的后葡萄膜炎（单侧受累，视力＜0.2；或双侧受累），或顽固的后葡萄膜炎、神经白塞、血管白塞、肠白塞、皮肤黏膜受累、关节炎，经常规治疗无效，可考虑使用肿瘤坏死因子拮抗剂。近年来有IL-6单抗治疗眼部病变、肠白塞、血管白塞有效的报道。

（四）手术

有动脉瘤者应结合临床予以介入治疗或手术切除。

表8-9-3  治疗贝赫切特病的药物用法和指征

【预后】

大部分病人预后良好。然而有眼病者会出现视力严重下降，甚至失明。胃肠道溃疡出血、穿孔、肠瘘、吸收不良、感染等严重并发症是导致死亡率高的重要原因。有中枢神经系统病变者死亡率亦高，存活者往往有严重的后遗症。大、中动脉受累后因动脉瘤破裂、心肌梗死等而出现突然死亡者亦非罕见。近年来经早期积极对眼炎进行治疗，并预防健侧眼的受累，失明有所减少，但仍有部分病人遗有严重的视力障碍。