第五章 腺垂体功能减退症

腺垂体功能减退症是指各种病因损伤下丘脑、下丘脑-垂体通路、垂体而导致一种或多种腺垂体激素分泌不足所致的临床综合征。围生期女性因腺垂体缺血坏死所致的腺垂体功能减退症称为希恩综合征（Sheehan综合征）。西方国家患病率为（29～45.5）/10万，无性别差异，其中约50%的病人有3种或以上腺垂体激素缺乏。我国的患病率不详。

由垂体本身病变引起的腺垂体功能减退症称为原发性腺垂体功能减退症，由下丘脑或其他中枢神经系统病变或垂体门脉系统障碍引起者称继发性腺垂体功能减退症。腺垂体功能减退症依据其腺垂体激素分泌缺陷的种类，可分为全腺垂体功能减退症（全部腺垂体激素缺乏）、部分腺垂体功能减退症（多种腺垂体激素缺乏）和单一（孤立）腺垂体激素缺乏症。腺垂体功能减退症临床表现复杂多变，容易误诊，但补充所缺乏的激素后症状可迅速缓解。本章主要论述成人腺垂体功能减退症。

【病因和发病机制】

腺垂体功能减退症的病因有先天性垂体结构和功能异常及获得性垂体或下丘脑垂体柄病变，包括垂体瘤和鞍旁肿瘤、垂体缺血性坏死、浸润性病变、感染、颅脑损伤、鞍区手术和放射治疗、垂体卒中、垂体自身免疫性损害及各种原因引起的下丘脑病变等（表7-5-1）。

表7-5-1  腺垂体功能减退症病因

1.先天性腺垂体发育不全  垂体的发育受多种基因的调控，这些基因的突变可导致垂体发育不全而引起腺垂体功能低下，并可伴有垂体形态异常和特殊的临床表现。如HESXJ基因突变除了有多种垂体激素分泌缺陷外，尚有鞍膈和视神经束发育不全和Prop-1基因突变可使GH、PRL和TSH分泌细胞发育障碍，导致相应激素分泌障碍。

2.垂体肿瘤和垂体、下丘脑附近肿瘤  垂体肿瘤是获得性腺垂体功能减退症最常见的原因。垂体瘤引起腺垂体功能减退有几种方式：垂体肿瘤直接破坏正常垂体组织或压迫垂体组织；肿瘤压迫垂体柄导致垂体血供障碍或影响下丘脑释放激素传输至腺垂体；垂体瘤出血导致垂体卒中等。大部分垂体大腺瘤的病人都有一种或多种垂体激素缺乏，其中最常见的是GH、FSH和LH缺乏。一些鞍区附近的肿瘤如颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤、错构瘤等也可压迫垂体，导致腺垂体功能减退。垂体也可成为其他恶性肿瘤的转移部位。

3.垂体缺血性坏死  妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，易遭受缺血性损害。若围生期由于前置胎盘、胎盘早剥、胎盘滞留、子宫收缩无力等引起大出血、休克、血栓形成，可使垂体大部分缺血坏死和纤维化而致腺垂体功能减退（Sheehan综合征）。糖尿病血管病变也可使垂体血供障碍，导致垂体缺血性坏死而发生腺垂体功能减退症。也有报道在手术过程中，因肝素化和体外循环等血流动力学改变使垂体出血性或缺血性坏死而导致腺垂体功能减退症。

4.感染、浸润性病变  结核、梅毒、真菌等可引起垂体炎而破坏腺垂体功能。结节病、组织细胞增生症X、血色病等也可因继发性垂体炎而导致腺垂体功能减退，结节病和组织细胞增空常伴有尿崩症。

5.放射损伤  鞍区放射治疗或全身放射性治疗均可导致腺垂体功能减退症。放射治疗导致腺垂体功能减退症的机制尚未明确，可能与放射治疗损伤下丘脑功能有关，但大剂量的放射治疗（如质子治疗）也可以直接损伤垂体。值得注意的是，放射损伤导致的腺垂体功能减退症可以发生在治疗后数年。因此，鞍区放射治疗后的病人需要每年评估腺垂体功能。放射损伤大多不累及神经垂体。

6.颅脑创伤或垂体手术  垂体瘤摘除术可导致腺垂体功能减退；严重颅脑创伤可引起下丘脑、垂体的出血、坏死和纤维化；垂体柄损伤可阻断下丘脑与门脉系统的联系或损伤垂体门脉系统致腺垂体缺血梗死，导致部分性或完全性腺垂体功能减退，常伴有神经垂体功能减退。

7.空泡蝶鞍综合征  原发性空泡蝶鞍是由于先天性鞍膈薄弱导致蛛网膜疝入蝶鞍中，高达50%的原发性空泡蝶鞍者存在良性的颅内压力增高。继发性空泡蝶鞍常常继发于垂体腺瘤梗死、手术或放射治疗对鞍膈的损伤等。空泡蝶鞍使垂体组织受压、垂体柄移位，如90%以上的垂体组织被压缩或萎缩，则导致垂体功能减退。

8.自身免疫性为由免疫介导的垂体前叶弥漫性的淋巴细胞、浆细胞浸润，主要发生于女性，通常在妊娠或分娩后首次发病。可有家族史或合并其他自身免疫性疾病。自身免疫性垂体炎可表现为单一腺垂体激素缺乏或部分或全部腺垂体激素缺乏，常伴有类似垂体瘤对垂体周围组织的压迫症状，易误诊为垂体瘤。

9.垂体卒中  通常是由于垂体瘤内突然出血、瘤体突然增大，压迫正常垂体组织和邻近神经组织，表现为突发性鞍旁压迫综合征和（或）脑膜刺激征及腺垂体功能减退症。

【临床表现】

腺垂体功能减退症起病隐匿，症状呈现多变现象，主要表现为靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退，可以呈亚临床型（无临床症状，仅能通过测定激素水平或功能试验而诊断），也可以急性起病且病情危重。腺垂体功能减退症的临床表现取决于垂体激素缺乏的程度、种类和速度及相应靶腺的萎缩程度。由垂体腺瘤或放疗导致的垂体功能减退，激素分泌减退的出现一般呈特征性顺序，一般GH和FSH、LH分泌不足最早出现，其次为TSH、ACTH分泌不足。单纯PRL缺乏极其罕见，提示垂体完全破坏或为遗传综合征。

1.LH和FSH缺乏  LH和FSH缺乏可致性腺功能减退，为腺垂体功能减退症最常见的表现，女性病人可表现为闭经、乳房萎缩、性欲减退或消失、阴道分泌物减少、性交疼痛、不孕、阴毛和腋毛脱落、子宫和阴道萎缩等。成年男性病人表现性欲减退、阳痿、胡须、阴毛和腋毛稀少、睾丸萎缩、肌肉减少、脂肪增加。男女均易发生骨质疏松。

2.GH不足综合征  GH分泌减少在腺垂体功能减退症中最易出现，儿童期表现为生长停滞，成人期表现为肌肉质量减少和力量减弱、耐力下降、中心性肥胖、注意力和记忆力受损、血脂异常、早发动脉粥样硬化和骨质疏松。因症状无特异性而常常被忽视。

3.TSH缺乏  TSH缺乏导致的中枢性甲状腺功能减退其表现与原发性甲状腺功能减退症相似（见本篇第十一章），但通常无甲状腺肿。

4.ACTH缺乏  ACTH缺乏可继发肾上腺皮质功能减退，其表现与原发性慢性肾上腺皮质功能减退症相似（见本篇第十六章），所不同的是本病由于缺乏ACTH，故有皮肤色素减退、面色苍白、乳晕色素浅淡，而原发性慢性肾上腺功能减退症则皮肤色素加深。

5.垂体瘤引起者  可有头痛、视力障碍，有时可出现颅内压增高的症状、体征。病变累及下丘脑者可出现神经性厌食、体温调节障碍等下丘脑综合征相关临床表现。

值得引起注意的是垂体功能减退性危象（简称垂体危象）。在全垂体功能减退症基础上，各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静药、安眠药、降糖药等均可诱发垂体危象。临床呈现：①高热型（＞40℃）：②低温型（＜30℃）；③低血糖型；④低血压、循环虚脱型；⑤水中毒型；⑥混合型。各种类型可伴有相应的症状，突出表现为消化系统、循环系统和神经精神方面的症状，诸如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态。

【诊断】

腺垂体功能减退症常起病缓慢，亚临床状态常常被病人和医生所忽视，因此凡有引起腺垂体功能减退症原发疾病者，如下丘脑/垂体肿瘤、颅面部发育异常、颅脑炎症性病变、脑部肉芽肿病、颅脑创伤和手术、空泡蝶鞍综合征和既往有妊娠相关的出血或血压改变等病人，都应进行腺垂体功能减退症的筛査。

腺垂体功能减退症的诊断主要依据病史、临床表现、血中激素水平测定和腺垂体功能试验。如靶腺激素水平降低而垂体促激素水平正常或降低可以确诊为腺垂体功能减退症，对轻症病人可行腺垂体功能试验协助诊断。临床有生化检查结果异常或视野缺损的病人需进行影像学检查，磁共振影像学检查为首选。读片时要注意垂体外周的情况，如尿崩症病例中，正常的高密度神经垂体信号可能消失，颅咽管瘤有特征性的CT和MRI的影像学表现。

【治疗】

腺垂体功能减退症的治疗包括病因治疗和激素替代治疗。激素替代治疗要求尽量符合生理要求，既要改善症状，又需避免过量。

（一）病因治疗

腺垂体功能减退症可由多种病因引起，应针对病因治疗。肿瘤病人可选择手术、放疗和化疗；对于鞍区占位性病变，首先必须解除压迫及破坏作用，减轻和缓解颅内高压症状。对于出血、休克而引起缺血性垂体坏死，关键在于预防，加强产妇围生期监护，及时纠正产妇病理状态。病人宜进高热量、高蛋白、高维生素膳食，注意维持水、电解质平衡，尽量避免感染、过度劳累和应激刺激。

（二）激素替代治疗

1.生长激素缺乏的治疗  补充生长激素可以改善病人肌肉无力、血脂异常、抵抗力减弱、低血糖等，提高病人的生活质量。生长激素缺乏被认为与腺垂体功能减退症病人心血管死亡的风险增加有关。但因生长激素长期替代治疗可能增加肿瘤发生和肿瘤复发的疑虑尚未完全消除，且价格昂贵，因此其在成人腺垂体功能减退症病人中的应用价值有待进一步评价。

2.促性腺激素缺乏的治疗  对于无生育需求者，性激素替代是合适的治疗方法。女性激素替代治疗可以使病人恢复性欲，保持正常体力、改善骨质疏松，提高生活质量，但建议在绝经后停止性激素补充。男性病人可用睾酮替代治疗。补充睾酮可以减少男性腹部和内脏脂肪，增加肌肉重量和力量，改善骨质疏松和生活质量。因此即便是替代后不能恢复正常性功能，仍建议继续性激素替代治疗。促性腺激素缺乏的病人如有生育需求，可采用促性腺激素替代治疗或促性腺激素释放激素脉冲治疗。

3.TSH缺乏的治疗  继发性的甲状腺功能减退与原发性者一样，采用甲状腺激素替代治疗。需注意，对于促甲状腺激素缺乏的甲状腺功能减退病人，血清TSH测定无助于甲状腺激素替代治疗的监测。怀疑同时有ACTH缺乏的病人，应首先明确诊断；对同时有ACTH和TSH缺乏的病人，应首先治疗ACTH缺乏，因为甲状腺激素替代治疗会加剧ACTH缺乏的临床表现。

4.ACTH缺乏的治疗  病人确诊存在继发性肾上腺皮质功能减退症后，必须尽快补充肾上腺皮质激素。肾上腺糖皮质激素的替代剂量需要依据临床情况而定，一般为氢化可的松最大剂量不超过30mg/d（上午20mg、中午5mg、晚上5mg）或泼尼松不超过7.5mg/d（清晨5mg及午后2.5mg）。在皮质激素替代治疗过程中，要定期随访评估激素分泌功能，调整激素替代的剂量；并且要定期观测病人的体重指数、血压、血糖、血脂等。

（三）垂体危象处理

一旦怀疑有垂体危象，需立即进行治疗，并在治疗前留血待测相关激素。危象时的处理：①纠正低血糖：立即以50%葡萄糖溶液40～80ml静脉注射，继以5%葡萄糖氯化钠溶液持续静脉滴注，纠正低血糖同时纠正失水。②大剂量肾上腺皮质激素应用：补液中加入氢化可的松，200μ300mg/d，分次应用，或地塞米松5～10mg/d，分次应用。③纠正水和电解质紊乱：给予5%葡萄糖氯化钠溶液静脉输注，血钠严重降低的病人，需要给予高浓度的氯化钠溶液；记录病人出入量，避免输液过量。④纠正休克：腺垂体功能减退症危象时低血压、休克很常见，血容量不足、低血糖等是重要原因。经过以上治疗，多数病人血压逐渐回升，休克纠正而不需要用升压药。在一些严重病人，经上述治疗后血压恢复不满意者，仍需要使用升压药和综合抗休克治疗。⑤其他：去除诱因，感染是最常见、最重要的诱因，需要根据病人的情况选择抗生素抗感染治疗；低体温者需要用热水袋、电热毯等将病人体温回升至35℃以上，并在使用肾上腺皮质激素后开始用小剂量甲状腺素治疗；高热者需要物理和化学降温；慎用镇静药。

腺垂体功能减退症激素替代治疗病人需要定期随访监测，以了解替代剂量是否合适。在最初逐渐调整剂量至合适剂量后，应每6～12个月复诊。肿瘤所致的腺垂体功能减退症病人，应定期进行眼科检查和MRI随访。创伤引起的垂体功能减退症病人应在创伤后3～6个月复查。此外，由于创伤所致的垂体功能减退在3～6个月可能恢复，或可以出现新的腺垂体激素的缺乏，因此应在创伤1年后重新评估腺垂体功能。