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催乳素（PRL）瘤和高PRL血症是常见的下丘脑-垂体疾病。PRL腺瘤是最常见的垂体功能性腺瘤，约占全部垂体腺瘤的45%，是临床上病理性高PRL最常见的原因。PRL腺瘤多为良性肿瘤，根据瘤体大小可分为微腺瘤（≤10mm）和大腺瘤（>10mm）。女性病人中微腺瘤占2/3，大腺瘤占1/3，绝经后女性多为大腺瘤，男性几乎都是大腺瘤。女性发病率显著高于男性，微腺瘤男女比例1:20，大腺瘤男女比例1:1。
【PRL瘤和高PRL血症临床表现】
（一）高PRL血症临床表现
1.女性
（1）月经改变和不孕：高PRL血症可引起女性月经失调和生殖功能障碍。当PRL轻度升高时可引起黄体功能不足而致反复自然流产；而随着血清PRL水平的进一步升高，可出现排卵障碍，临床表现为功能失调性子宫出血、月经稀发或闭经及不孕症。
（2）溢乳：高PRL血症时在非妊娠期及非哺乳期出现溢乳的病人为30%～80%。这些病人血清PRL水平一般都显著升高。
（3）其他：高PRL血症时通常伴有体重增加。长期高PRL血症可因雌激素水平过低导致进行性的骨痛、骨密度减低、骨质疏松。少数病人可出现多毛、脂溢及痤疮，这些病人可能伴有多囊卵巢综合征等其他异常。
2.男性
（1）勃起功能障碍：高PRL血症是导致男性勃起功能障碍的常见原因之一；反之，勃起功能障碍常常是高PRL血症的最早临床表现之一。导致男性勃起功能障碍的机制尚未完全阐明，目前认为血睾酮水平降低为其原因之一。但不少病人血睾酮水平完全正常，却仍然表现出明显的勃起功能障碍。此外，若未能将血PRL水平降到正常，单纯补充睾酮治疗效果并不明显，说明高PRL血症对阴茎勃起功能可能有直接的作用。不能射精和性高潮障碍等也是高PRL血症常见的性功能障碍的表现。
（2）性欲减退：高PRL血症时下丘脑分泌GnRH的频率和幅度均明显减低，使垂体分泌LH与FSH的频率和幅度也减退、睾丸合成雄激素的量明显下降，而引起性欲减退，表现为对性行为兴趣下降甚至消失。
（3）生精减退、男性不育：高PRL血症可导致生精作用减退。当垂体分泌LH与FSH的频率和幅度减退时，精子生成的功能就明显下降。
（4）第二性征减退：长期明显的高PRL血症可导致男性第二性征的减退。可表现为胡须生长速度变慢，发际前移，阴毛稀疏、睾丸变软、肌肉松弛等。此外，尚有不少病人出现男性乳腺发育。
（二）PRL瘤压迫症状
PRL瘤压迫的临床表现包括：头痛、视力下降、视野缺损和其他脑神经压迫症状、癫痫发作、脑脊液鼻漏等。15%～20%病人存在垂体腺瘤内自发出血，少数病人发生急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹等神经系统症状，甚至蛛网膜下腔出血、昏迷等危象。男性垂体PRL腺瘤病人，常因血PRL水平升高引起的症状轻、未能及时就诊，导致病程延长，而直到肿瘤体积较大，压迫视交叉引起视力、视野障碍或垂体瘤卒中出现剧烈头痛时才就诊而获得诊断。
【诊断】
PRL瘤和高PRL血症的诊断包括定性及定位诊断两方面(图7-3-2)：①定性诊断：是否具有高PRL的临床表现、是否存在血中PRL浓度升高。②定位诊断：明确PRL升高的来源。
1.定性诊断 正常人PRL基础浓度一般＜20μg/L，如果基础值＞200μg/L，PRL瘤的可能性极大，若＞300μg/L则可肯定，100～200μg/L时，应当怀疑PRL瘤，并检查有无药物（吩噻嗪、三环类抗抑郁药、甲氧氯普胺、α甲基多巴、雌激素等）的作用、原发性甲状腺功能减退症、慢性肾衰竭和下丘脑病变等。生理因素刺激的PRL升高一般不超过100μg/L。
2.定位诊断 应用CT、MRI扫描下丘脑垂体区有助于发现微小病变。特发性高PRL血症应每6个月查PRL和CT/MRI，有长期随访而自然缓解者。
【治疗】
（一）药物治疗
多巴胺受体激动剂治疗适用于有月经紊乱、不孕不育、泌乳、骨质疏松以及头痛、视交叉或其他脑神经压迫症状的所有高PRL血症病人，包括垂体PRL腺瘤。常用的药物有溴隐亭、卡麦角林和喹高利特。
1.溴隐亭 溴隐亭治疗从小剂量开始渐次增加，即从睡前1.25mg开始，递增到需要的治疗剂量。如果反应不大，可在几天内增加到治疗量。剂量的调整依据是血PRL水平。溴隐亭治疗可以使70%～90%的病人获得较好疗效。应该注意的是溴隐亭只是使垂体PRL腺瘤可逆性缩小、抑制肿瘤细胞生长，但停止治疗后垂体PRL腺瘤会恢复生长、导致高PRL血症再现。因此需要长期治，只有少数病人在长期治疗后达到临床治愈。
2.其他药物 卡麦角林和喹高利特是具有高度选择性的多巴胺D2受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制PRL的作用更强大而不良反应相对减少，作用时间更长。对溴隐亭抵抗（每天15mg溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的PRL腺瘤病人，改用这些新型多巴胺激动剂仍有50%以上有效。
3.药物治疗后的随诊 应用多巴胺激动剂治疗高PRL血症、垂体PRL腺瘤时，无论从降低PRL水平还是肿瘤体积缩小方面的作用都是可逆性的，因此需要长期服药维持治疗。对于那些应用小剂量溴隐亭即能维持PRL水平保持正常，而且MRI检查肿瘤基本消失的病例，药物继续治疗2年后可试行停药。若停药后血PRL水平再次升高者，仍需长期服用药物治疗。对于PRL大腺瘤病人，在多巴胺激动剂治疗后血PRL水平虽然正常，但肿瘤体积未缩小，应重新审视诊断为PRL腺瘤是否正确，是否为非PRL腺瘤或混合性垂体腺瘤，是否需要手术治疗。治疗前已有视野缺损的病人，治疗初期即应复查视野，药物治疗满意时，通常在2周内可以观察到视力视野改善。对于药物治疗后视野缺损无改善或只有部分改善的病人，应在药物治疗后1～3周复查MRI观察肿瘤变化以决定是否需要手术治疗。
（二）外科治疗
1.手术适应证 ①药物治疗无效或效果欠佳者；②药物治疗反应较大不能耐受者；③巨大垂体腺瘤伴有明显视力视野障碍，药物治疗一段时间后无明显改善者；④侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；⑤拒绝长期服用药物治疗者。手术也可以治疗复发的垂体腺瘤。
2.手术治疗后的随访和处理 手术后均需要进行全面的垂体功能评估。存在垂体功能低下的病人需要给予相应的内分泌激素替代治疗。手术后3个月应行影像学检查，结合内分泌学变化，了解肿瘤切除程度。每半年或1年再复查1次。手术后仍有肿瘤残余的病人，需要进一步采用药物或放射治疗。
（三）放射治疗
1.适应证 放射治疗主要适用于大的侵袭性肿瘤、术后残留或复发的肿瘤；药物治疗无效或不能耐受药物治疗副作用的病人；有手术禁忌或拒绝手术的病人以及部分不愿长期服药的病人。多巴胺激动剂可能具有放射保护作用。因此，建议在放射治疗PRL肿瘤的同时最好停用多巴胺激动剂。
2.疗效评价 应包括肿瘤局部控制以及异常增高的PRL下降的情况。通常肿瘤局部控制率较高，而PRL恢复至正常则较为缓慢。文献报道，即使采用立体定向放射外科治疗后，2年内也仅有25%～29%的病人PRL恢复正常，其余病人可能需要更长时间随访或需加用药物治疗。
3.并发症 传统放射治疗后2～10年，有12%～100%的病人出现垂体功能低下，此外，1%～2%的病人可能出现视力障碍或放射性颞叶坏死。放射外科治疗后也有可能出现视力障碍和垂体功能低下。放射治疗还需特别注意可能出现对生育的影响。
