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血友病(hemophilia)是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，包括血友病A和血友病B，其中以血友病A较为常见。血友病以阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征。血友病的社会人群发病率为(5～10)/10万。我国血友病登记信息管理系统数据显示，国内血友病A病人占80%～85%，血友病B病人占15%～20%。
【病因与遗传规律】
1.病因 血友病A又称FⅧ缺乏症，是临床上最常见的遗传性出血性疾病。FⅧ在循环中与vWF以复合物形式存在。前者被激活后参与FⅩ的内源性激活；后者作为一种黏附分子参与血小板与受损血管内皮的黏附，并有稳定及保护FⅧ的作用。
FⅧ基因位于X染色体长臂末端(Ⅹq28)，当其因遗传或突变而出现缺陷时，人体不能合成足量的FⅧ，导致内源性途径凝血障碍及出血倾向的发生。
血友病B又称遗传性FⅨ缺乏症。FⅨ为一种单链糖蛋白，被FXIa等激活后参与内源性FⅩ的激活。FⅨ基因位于Ⅹ染色体长臂末端(Ⅹq26-q27)。遗传或突变使之缺陷时，不能合成足够量的FⅨ，造成内源性途径凝血障碍及出血倾向。
2.遗传规律 血友病A、B均属X连锁隐性遗传性疾病。其遗传规律见图6-16-1。
【临床表现】
1.出血 出血的轻重与血友病类型及相关因子缺乏程度有关。血友病A出血较重，血友病B则较轻。按血浆FⅧ：C的活性，可将血友病A分为3型：①重型：FⅧ：C活性低于1%；②中型：FⅧ：C活性1%～5%：③轻型：FⅧ：C活性6%～30%。
血友病的出血多为自发性或轻度外伤、小手术后(如拔牙、扁桃体切除)出血不止，且具备下列特征：①与生俱来，伴随终身；②常表现为软组织或深部肌肉内血肿；③负重关节如膝、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节肿胀、僵硬、畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩(血友病关节)。
2.血肿压迫症状及体征 血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；压迫血管可致相应供血部位缺血性坏死或淤血、水肿；口腔底部、咽后壁、喉及颈部出血可致呼吸困难甚至窒息；压迫输尿管致排尿障碍；腹膜后出血可引起麻痹性肠梗阻。
【实验室检查】
1.筛选试验 出血时间、凝血酶原时间、血小板计数及血小板聚集功能正常，APTT延长，但APTT不能鉴别血友病的类型。
2.临床确诊试验 FⅧ活性测定辅以FⅧ：Ag测定和FⅨ活性测定辅以FⅨ：Ag测定可以确诊血友病A和血友病B，同时根据结果对血友病进行临床分型；同时应行vWF：Ag测定(血友病病人正常)，可与血管性血友病鉴别。
3.基因诊断试验 建议对病人进行基因检测，以便确定致病基因，为同一家族中的携带者检测和产前诊断提供依据。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断参考标准
1.血友病A
（1）临床表现：①男性病人，有或无家族史，有家族史者符合Ⅹ连锁隐性遗传规律；②关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度损伤、小型手术后，易引起血肿及关节畸形。
（2）实验室检查：①出血时间、血小板计数及PT正常；②APTT延长；③FⅧ：C水平明显低下；④vWF：Ag正常。
2.血友病B
（1）临床表现：基本同血友病A，但程度较轻。
（2）实验室检查：①出血时间、血小板计数及PT正常；②APTT重型延长，轻型可正常；③FK抗原及活性减低或缺乏。
（二）鉴别诊断
主要应与血管性血友病鉴别，见本章第二节。
【治疗与预防】
治疗原则是以替代治疗为主的综合治疗：①加强自我保护，预防损伤出血极为重要；②尽早有效地处理病人出血，避免并发症的发生和发展；③禁用阿司匹林、非甾体类抗炎药及其他可能干扰血小板聚集的药物；④家庭治疗及综合性血友病诊治中心的定期随访；⑤出血严重病人提倡预防治疗。
（一）一般治疗
止血处理见本篇第十四章。
（二）替代疗法
目前血友病的治疗仍以替代疗法为主，即补充缺失的凝血因子，它是防治血友病出血最重要的措施。主要制剂有基因重组的纯化FⅧ、FⅧ浓缩制剂、新鲜冷冻血浆、冷沉淀物(FⅧ浓度较血浆髙5～10倍)以及凝血酶原复合物等。
FⅧ及FⅨ的半衰期分别为8～12小时及18～24小时，故补充FⅧ需连续静脉滴注或每日2次；FⅨ每日1次即可。
FⅧ及FⅨ剂量：每千克体重输注1U FⅧ能使体内FⅧ：C水平提高2%；每千克体重输注1U FⅨ能使体内FⅨ：C水平提高1%。最低止血要求FⅧ：C或FⅨ水平达20%以上，出血严重或欲行中型以上手术者，应使FⅧ或FⅨ活性水平达40%以上。
凝血因子的补充一般可采取下列公式计算：
FⅧ剂量（U）=体重（kg）x所需提高的活性水平（％）÷2。
FⅨ剂量（U）=体重（kg）x所需提髙的活性水平（％）。
血友病病人反复输注血液制品后会产生FⅧ或FⅨ抑制物，其发生率约为10%。通过检测病人血浆FⅧ或FⅨ抑制物滴度可确定，主要通过免疫抑制治疗（包括糖皮质激素、静脉注射人免疫球蛋白等）及旁路治疗来改善出血，后者包括使用凝血酶原复合物及重组人活化因子VⅦ（rhFⅦa）。rFⅦa具有很好的安全性，常用剂量是（90μg/kg，每2～3小时静脉注射，直至出血停止。
（三）其他药物治疗
1.去氨加压素（desmopressin，DDAVP） 是一种半合成的抗利尿激素，可促进内皮细胞释放储存的vWF和FⅧ。常用剂量为0.3μg/kg，置于30～50ml生理盐水内快速滴入，每12小时1次。由于水潴留等，此药在幼儿慎用，2岁以下儿童禁用。
2.抗纤溶药物 通过保护已形成的纤维蛋白凝块不被溶解而发挥止血作用。常用的有氨基己酸和氨甲环酸等。泌尿系统出血时禁用。避免与凝血酶原复合物同时使用。
（四）家庭治疗
血友病病人的家庭治疗在国外已广泛应用。除有抗FⅧ：C抗体、病情不稳定、小于3岁的患儿外，均可安排家庭治疗。血友病病人及其家属应接受有关疾病的病理、生理、诊断及治疗知识的教育，家庭治疗最初应在专业医师的指导下进行。除传授注射技术外，还包括血液病学、矫形外科、精神、心理学、物理治疗以及艾滋病和病毒性肝炎的预防知识等。
（五）外科治疗
有关节出血者应在替代治疗的同时，进行固定及理疗等处理。对反复关节出血而致关节强直及畸形的病人，可在补充足量FⅧ或FⅨ的前提下，行关节成形或人工关节置换术。
（六）基因疗法
目前已有临床试验成功地将FⅧ及FⅨ合成的正常基因，通过载体转导人人体，以纠正血友病的基因缺陷，生成具有生物活性的FⅧ或FⅨ。
（七）预防
由于本病目前尚无根治方法，因此预防更为重要。血友病的出血多数与损伤有关，预防损伤是防止出血的重要措施之一，医务人员应向病人家属、学校、工作单位及本人介绍有关血友病出血的预防知识。对活动性出血的病人，应限制其活动范围和活动强度。一般血友病病人，应避免剧烈或易致损伤的活动、运动及工作，减少出血危险；建立遗传咨询，严格婚前检查、产前诊断是减少血友病发生的重要方法。
