第三节 血栓性血小板减少性紫癜

血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是一种较少见的以微血管病性溶血，血小板减少性紫癜，神经系统异常，伴有不同程度的肾脏损害及发热典型五联征为主要临床表现的严重的弥散性微血管血栓-出血综合征。

【发病机制】

TTP的发生至少要有两个必需条件：①广泛的微血管内皮细胞损伤；②血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)缺乏或活性降低。血管内皮损伤可在短期内释放大量vWF大分子多聚体(UL-vWF）。ADAMTS13活性降低或缺乏，可使这种超大分子量的vWF不被降解。聚集的UL-vWF促进血小板黏附与聚集，在微血管内形成血小板血栓，血小板消耗性减少，继发出血，微血管管腔狭窄，红细胞破坏，受累组织器官损伤或功能障碍，从而导致TTP的发生。

【病因与分类】

根据病因可分为遗传性TTP和获得性TTP。

1.遗传性TTP  是由ADAMTS13基因突变或缺失，导致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病。

2.获得性TTP  根据诱发因素是否明确，又分为原发性（特发性）TTP和继发性TTP。原发性TTP病人存在抗ADAMTS13自身抗体，或存在抗CD36自身抗体，刺激内皮细胞释放过多UL-vWF。继发性TTP可继发于感染、药物、自身免疫性疾病、肿瘤、骨髓移植和妊娠等多种疾病。

【临床表现】

任何年龄都可发病，多为15～50岁，女性多见。出血和神经精神症状为该病最常见的表现。以皮肢黏膜和视网膜出血为主，严重者可发生内脏及颅内出血。神经精神症状可表现为头痛、意识紊乱、淡漠、失语、惊厥、视力障碍、谵妄和偏瘫等，变化多端；微血管病性溶血表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深；肾脏表现有蛋白尿、血尿和不同程度的肾功能损害；发热见于半数病人。并非所有病人均具有五联征表现。

【实验室检查】

1.血象检查  可见不同程度贫血，网织红细胞升高，破碎红细胞＞2%；半数以上病人血小板计数在20x10⁹/L以下。

2.血生化检查  血清间接胆红素升高，血清结合珠蛋白下降，乳酸脱氢酶升高，血尿素氮及肌酐不同程度升高。

3.出凝血检查  出血时间延长，APTT、PT及纤维蛋白原检测多正常。vWF多聚体分析可见UL-vWF。

4.血管性血友病因子裂解酶活性分析  遗传性TTP病人ADAMTS13活性低于5%，部分获得性TTP病人的ADAMTS13活性显著降低且抑制物阳性。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断要点  临床主要根据特征性的五联征表现作为诊断依据。血小板减少伴神经精神症状时应高度怀疑本病。血涂片镜检发现破碎红细胞、vWF多聚体分析发现UL-vWF、ADAMTS13活性降低均有助于诊断。

2.鉴别诊断  需与溶血尿毒症综合征（HUS）、弥散性血管内凝血（DIC）、HELLP综合征、Evans综合征、系统性红斑狼疮（SLE）、PNH及子痫等疾病鉴别。

【治疗】

本病病情凶险，病死率高。对高度疑似和确诊病例，应尽快开始积极治疗。

1.血浆置换和输注新鲜冷冻血浆  血浆置换为首选治疗，置换液应选用新鲜血浆或新鲜冷冻血浆（FFP）。

由于TTP病情凶险，诊断明确或高度怀疑本病时，应即刻开始治疗。遗传性TTP病人可输注FFP。

2.其他疗法  糖皮质激素、大剂量静脉免疫球蛋白、长春新碱、环孢素、环磷酰胺、抗CD20单抗等对获得性TTP可能有效。对髙度疑似和确诊病例，输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。