免费问诊 
原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenic，ITP)既往也称为特发性血小板减少性紫癜，是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。该病的发生是由于病人对自身血小板抗原免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏与血小板生成受抑，导致血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血。本节主要讲述成人ITP。
ITP的发病率为(5～10)/10万人口，男女发病率相近，育龄期女性发病率高于男性，60岁以上人群的发病率为60岁以下人群的2倍，且出血风险随年龄增长而增加。
【病因和发病机制】
病因迄今未明，发病机制如下：
1.体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏 50%～70%的ITP病人血浆和血小板表面可检测到一种或多种抗血小板膜糖蛋白自身抗体。自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统吞噬破坏。另外，ITP病人的细胞毒T细胞可直接破坏血小板。
2.体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足 自身抗体还可损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成ITP病人血小板生成不足；另外，CD8+细胞毒T细胞可通过抑制巨核细胞凋亡，使血小板生成障碍。血小板生成不足是ITP发病的另一个重要机制。
【临床表现】
1.症状 成人ITP—般起病隐袭，常表现为反复的皮肤黏膜出血如瘀点、紫癜、瘀斑及外伤后止血不易等，鼻出血、牙龈出血、月经过多亦很常见。严重内脏出血较少见。病人病情可因感染等而骤然加重，出现广泛、严重的皮肤黏膜及内脏出血。部分病人仅有血小板减少而没有出血症状。乏力是ITP的另一常见临床症状，部分病人有明显的乏力症状。出血过多或长期月经过多可出现失血性贫血。
2.体征 查体可发现皮肤紫癜或瘀斑，以四肢远侧端多见，黏膜出血以鼻出血、牙龈出血或口腔黏膜血疱多见。本病一般无肝、脾、淋巴结肿大，不到3%的病人因反复发作，脾脏可轻度肿大。
【实验室检查】
1.血常规检查 血小板计数减少，血小板平均体积偏大。可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素性贫血。
2.出凝血及血小板功能检查 凝血功能正常，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。血小板功能一般正常。
3.骨髓象检查 骨髓巨核细胞数正常或增加，巨核细胞发育成熟障碍，表现为体积变小，胞质内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加，产板型巨核细胞显著减少（＜30%）；红系、粒系及单核系正常。
4.血清学检查血 浆血小板生成素（thrombopoietin，TPO）水平正常或轻度升高。约70%的病人抗血小板自身抗体阳性，部分病人可检测到抗心磷脂抗体、抗核抗体。伴自身免疫性溶血性贫血病人（Evans综合征）Coombs试验可呈阳性，血清胆红素水平升高。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
①至少2次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常；②体检脾脏一般不增大；③骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍；④排除其他继发性血小板减少症。
（二）鉴别诊断
需排除假性血小板减少症及继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDS、白血病、系统性红斑狼疮、药物性免疫性血小板减少症等。
（三）分型与分期
1.新诊断的ITP 指确诊后3个月以内的ITP病人。
2.持续性ITP 指确诊后3～12个月血小板持续减少的ITP病人。
3.慢性ITP 指血小板减少持续超过12个月的ITP病人。
4.重症ITP 指血小板＜10xl09/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血症状，需要采用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。
5.难治性ITP 指满足以下3个条件的病人：①脾切除后无效或者复发；②仍需要治疗以降低出血的危险；③除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为ITP。
【治疗】
ITP为自身免疫性疾病，目前尚无根治的方法，治疗的目的是使病人血小板计数提高到安全水平，降低病死率。
（一）一般治疗
出血严重者应注意休息，血小板＜20x109/L者，应严格卧床，避免外伤。止血药的应用及局部止血见本篇第十四章。
（二）观察
如病人无明显的出血倾向，血小板计数高于30xl09/L，无手术、创伤，且不从事增加病人出血危险的工作或活动，发生出血的风险较小，一般无需治疗，可观察和随访。
（三）新沴断病人的一线治疗
1.糖皮质激素 一般为首选治疗，近期有效率约80%。
（1）泼尼松：1.0mg/（kg·d），分次或顿服，血小板升至正常或接近正常后，1个月内尽快减至最小维持量（≤15mg/d），在减量过程中血小板计数不能维持者应考虑二线治疗。治疗4周仍无反应者，应迅速减量至停用。
（2）大剂量地塞米松（HD-DXM）：40mg/dx4天，口服用药，不需要进行减量和维持，无效者可在半个月后重复一次。治疗过程中要注意监测血压、血糖变化，预防感染，保护胃黏膜。
2.静脉输注丙种球蛋白（IVIg） 常规剂量0.4g/（kg·d）x5天或1.0g/（kg•d）x2天。主要用于：①ITP的紧急治疗；②不能耐受糖皮质激素治疗的病人；③脾切除术前准备；④妊娠或分娩前。其作用机制与封闭单核-巨噬细胞系统的Fc受体、抗体中和及免疫调节有关。IgA缺乏、糖尿病和肾功能不全者慎用。
（四）ITP的二线治疗
对于一线治疗无效或需要较大剂量糖皮质激素（＞15mg/d）才能维持的病人，可选择二线治疗。
1.药物治疗
（1）促血小板生成药物：主要用于糖皮质激素治疗无效或难治性ITP病人。常用药物包括：重组人血小板生成素(rhTPO)、非肽类TPO类似物——艾曲泊帕(eltrombopag)及TPO拟肽——罗米司亭(romiplostim)。起效较快，耐受性良好，副作用轻微，但停药后疗效一般不能维持，需要个体化维持治疗。另外要注意骨髓纤维化及血栓形成的风险。
（2）抗CD20单克隆抗体(rituximab，利妥昔单抗)：为一种人鼠嵌合型抗体，可清除体内B淋巴细胞，减少抗血小板抗体的产生。常用剂量为375mg/m2，每周1次，共4次，平均起效时间4～6周。
（3）其他二线药物：因缺乏足够的循证医学证据，需个体化选择用药，包括：
1）免疫抑制药物：①长春碱类：长春新碱1.4mg/m2(最大剂量2mg)或长春地辛4mg，每周1次，共4次，缓慢静脉滴注；②环孢素：主要用于难治性ITP，常用剂量5mg/(kg•d)，分次口服，维持量50～100mg/d，用药期间应监测肝、肾功能；③其他：如硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯等。
2）达那唑：0.4～0.8g/d，分次口服，起效慢，需持续使用3～6个月，与肾上腺糖皮质激素联合可减少后者用量。
2.脾切除 在脾切除前，必须对ITP的诊断进行重新评价。只有确诊为ITP，但常规糖皮质激素治疗4～6周无效，病程迁延6个月以上或糖皮质激素虽有效，但维持量＞30mg/d或有糖皮质激素使用禁忌证者，可行脾切除治疗。近期有效率为70%左右。无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。
术前2周应给病人接种多价肺炎双球菌疫苗、流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌二联疫苗。术后每5年重复接种肺炎双球菌疫苗，每年接种流感疫苗。
（五）急症处理
适用于伴消化系统、泌尿生殖系统、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术的重症ITP病人(PLT＜10xl09/L)。
1.血小板输注 成人按每次10～20U给予，根据病情可重复使用(200ml循环血中单采所得血小板为1U血小板)。
2.静脉输注丙种球蛋白(IVIg) 剂量及用法同上。
3.大剂量甲泼尼龙 l.Og/d，静脉滴注，3～5天为一疗程。
4.促血小板生成药物 如rhTPO、艾曲泊帕及罗米司亭等。
5.重组人活化因子Ⅶ(rhFⅦa) 应用于出血较重、以上治疗无效者。
病情危急者可联合应用以上治疗措施。
