第一节 霍奇金淋巴瘤

HL主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大，典型的病理特征是R-S细胞存在于不同类型反应性炎症细胞的特征背景中，并伴有不同程度纤维化。

【病理和分型】

目前采用2016年WHO的淋巴造血系统肿瘤分类，分为结节性淋巴细胞为主型HL和经典HL两大类。结节性淋巴细胞为主型占HL的5%，经典型占HL的95%。显微镜下特点是在炎症细胞背景下散在肿瘤细胞，即Reed-Sternberg细胞（R-S细胞）及其变异型细胞，R-S细胞的典型表现为巨大双核和多核细胞，直径为25～3Oµm，核仁巨大而明显，可伴毛细血管增生和不同程度的纤维化。在国内，经典HL中混合细胞型（MCHL）最为常见，其次为结节硬化型（NSHL）、富于淋巴细胞型（LRHL）和淋巴细胞削减型（LDHL）。几乎所有的HL细胞均来源于B细胞，仅少数来源于T细胞。

（一）结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）

95%以上为结节性，镜下以单一小淋巴细胞增生为主，其内散在大瘤细胞（呈爆米花样）。免疫学表型为大量CD20⁺的小B细胞，形成结节或结节样结构。结节中有CD20⁺的肿瘤性大B细胞称作淋巴和组织细胞（L/H型R-S细胞），几乎所有病例中L/H细胞呈CD20⁺、CD79a⁺、bcl6⁺、CD45⁺、CD75⁺，约一半病例上皮细胞膜抗原阳性（EMA⁺），免疫球蛋白轻链和重链常呈阳性，不表达CD15和CD30。

（二）经典HL（CHL）

1.结节硬化型  20%～40%的R-S细胞通常表达CD20、CD15和CD30。光镜下具有双折光胶原纤维束分隔，病变组织呈结节状和“腔隙型”R-S细胞三大特点。

2.富于淋巴细胞型  大量成熟淋巴细胞，R-S细胞少见。

3.混合细胞型  可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、原纤维细胞等，在多种细胞成分中出现多个R-S细胞伴坏死。免疫组化瘤细胞CD30、CD15、PAX-5呈阳性，可有IgH或TCR基因重排。

4.淋巴细胞消减型  淋巴细胞显著减少，大量R-S细胞，可有弥漫性纤维化及坏死灶。

【临床表现及分期】

（—）临床表现

多见于青年，儿童少见。

1.淋巴结肿大  首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大（占60%～80%），其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。

2.淋巴结外器官受累  表现为少数HL病人可浸润器官组织或因深部淋巴结肿大压迫，引起各种相应症状（见本章第二节）。

3.全身症状  发热、盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状较多见。30%～40%的HL病人以原因不明的持续发热为起病症状。这类病人一般年龄稍大，男性较多，常有腹膜后淋巴结累及。周期性发热（Pei-Ebstein热）约见于1/6的病人。可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻女性。瘙痒可为HL的唯一全身症状。

4.其他  5%～16%的HL病人发生带状疱疹。饮酒后引起的淋巴结疼痛是HL病人所特有，但并非每一个HL病人都是如此。

（二）临床分期

目前广泛应用的分期方法是在Rye会议（1965）的基础上，经AnnArbor会议（1971）修订后确定的。ArmArbor分期系统经过Cotswold修订（1989）后将HL分为Ⅰ～Ⅳ期。其中Ⅰ～Ⅳ期按淋巴结病变范围区分，脾和韦氏环淋巴组织分别记为一个淋巴结区域。结外病变定为Ⅳ期，包括骨髓、肺、骨或肝脏受侵犯。此分期方案NHL也参照使用。

Ⅰ期：单个淋巴结区域（Ⅰ）或局灶性单个结外器官（ⅠE）受侵犯。

Ⅱ期：在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（Ⅱ）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（ⅡE）。

注：受侵淋巴结区域数目应以脚注的形式标明（如Ⅱ₃）。

Ⅲ期：横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（Ⅲ），可伴有局灶性相关结外器官（Ⅲ E）、脾受侵犯(ⅢS)或两者均有(Ⅲ E+S)。

Ⅳ期：弥漫性(多灶性)单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远处(非区域性)淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限也属Ⅳ期。

全身症状分组：分为A、B两组。凡无以下症状者为A组，有以下症状之一者为B组：

1.不明原因发热大于38℃；

2.盗汗；

3.半年内体重下降10%以上。

累及的部位可采用下列记录符号：E，结外；X，直径10cm以上的巨块；M，骨髓；S，脾；H，肝；0，骨骼；D，皮肤；P，胸膜；L，肺。

【实验室检查】

1.血液和骨髓检查  HL常有轻或中度贫血，部分病人嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，血细胞减少。骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据，活检可提高阳性率。

2.影像学及病理学检查  参照本章第二节。

【诊断与鉴别诊断】

参照本章第二节。

【治疗】

HL是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤，一般从原发部位向邻近淋巴结依次转移，是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤。治疗上主要采用化疗加放疗的综合治疗。较早时期MOPP方案化疗完全缓解率为80%，5年生存率75%，长期无病生存率50%。但有相当比例的病人出现第二肿瘤和不孕。ABVD方案(表6-10-1)的缓解率和5年无病生存率均优于MOPP方案，目前ABVD已成为HL的首选化疗方案。

1.结节性淋巴细胞为主型  此型淋巴瘤多为ⅠA期，预后多良好。ⅠA期可单纯淋巴结切除等待观察或累及野照射20～30Gy，Ⅱ期以上同早期HL治疗。

2.早期(Ⅰ、Ⅱ期)HL的治疗  给予适量全身化疗，而放疗趋向于降低放疗的总剂量，缩小照射野的范围。化疗采用ABVD方案。预后良好组2～4疗程ABVD+受累野放疗30～40Gy；预后差组4～6疗程ABVD+受累野放疗30～40Gy。

3.晚期(Ⅲ、Ⅳ期)HL的治疗  6～8个周期化疗，化疗前有大肿块或化疗后肿瘤残存做放疗。ABVD仍是首选治疗方案。化疗中进展或早期复发，应考虑挽救性高剂量化疗及HSCT。

4.复发难治性HL的治疗  首程放疗后复发可采取常规化疗；化疗抵抗或不能耐受化疗，再分期为临床Ⅰ、Ⅱ期行放射治疗；常规化疗缓解后复发可行二线化疗或高剂量化疗及自体造血干细胞移植(auto-HSCT)。免疫疗法PD-1(programmed death1)可用于治疗复发性或难治性(R/R)经典型HL。