第一节 急性间质性肾炎

急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN），又称急性肾小管间质性肾炎（acute tubulointerstitial nephritis，ATIN）。由多种病因引起；急骤起病；以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理表现，肾小球及肾血管多无受累或病变较轻；以肾小管功能障碍，可伴或不伴肾小球滤过功能下降为主要临床特点的一组临床病理综合征。

【病因和发病机制】

AIN病因多种多样，其中药物和感染是最常见原因。

（一）药物

1.抗生素  包括：青霉素类及头孢菌素类；大环内酯类如阿奇霉素、红霉素；抗结核药物如利福平、乙胺丁醇、异烟肼；其他种类抗生素如林可霉素、氯霉素、多黏菌素B、四环素、万古霉素和磺胺类等。

2.非甾体抗炎药（包括水杨酸类）及解热镇痛药  NSAIDs如阿司匹林、布洛芬、萘普生、柳氮磺胺吡啶、吲哚美辛，双氯芬酸，美洛昔康等。其他解热镇痛药如氨基比林、安乃近、安曲非宁等。

3.治疗消化性溃疡病药物  H₂受体阻断剂如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁，质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等，铋剂等。

4.利尿剂  呋塞米、氢氯噻嗪、吲达帕胺、氨苯蝶啶。

5.其他药物  别嘌醇、硫唑嘌呤、青霉胺、丙硫氧嘧啶、环孢素、卡托普利、金制剂、甲基多巴、苯茚二酮、去甲基麻黄素、丙磺舒、磺吡酮、华法林等。

（二）全身性感染

包括布鲁氏菌病、白喉、军团菌感染、链球菌感染、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒病、钩端螺旋体病、梅毒和弓形体虫病等。

（三）原发肾脏感染

包括肾盂肾炎、肾结核和肾真菌感染等。

（四）免疫性

包括继发结缔组织病（如系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、坏死性血管炎和IgG4相关疾病）和移植肾急性排异病等。

（五）特发性

免疫机制在启动和维持小管间质病的损害起到重要作用，细胞免疫和体液免疫均参与其中。诱发免疫介导的损伤的抗原可以是内源性的（Tamm-Horsfall蛋白、Megalin和肾小管基底膜成分）或外源性的（如药物和化学品），其可为半抗原与肾小管抗原结合，或模拟正常的肾小管或间质抗原，继而诱发内源或外源性的抗体，经抗原提呈淋巴细胞诱导T细胞活化、分化和增殖，导致延迟性超敏反应和细胞毒性T淋巴细胞损伤。在免疫荧光检査中可见部分病例间质和肾小管基底膜上有免疫球蛋白和补体沉积，在电镜下则为电子致密物，提示系免疫复合物。提示抗肾小管基底膜抗体也参与了本病的发病机制。上述间质组织中的炎症浸润诱导多种致纤维化细胞因子和趋化因子，如转化生长因子-P（TGF-p）、血小板源生长因子-BB（PDGF-BB），上皮生长因子（EGF）和成纤维细胞生长因子-2（FGF-2）。浸润到间质的成纤维细胞是上皮细胞到间质细胞转变的产物。最终，这一炎症过程导致细胞外间质的增加、间质纤维化和肾小管减少。

【病理表现】

急性间质性肾炎病理主要表现为：肾间质中灶状或弥漫分布的单个核细胞（淋巴及单核细胞）浸润，尤其是皮质部，还可见嗜酸性粒细胞（尤其在药物引起者中）和少量中性粒细胞存在；有时可见肾间质的上皮细胞性肉芽肿。炎症细胞还可侵入小管壁引起小管炎，重症者可有局灶性肾小管坏死，其范围常与肾功能损害程度相关。间质常有水肿，急性期并无纤维化；除少数可有系膜增多外，肾小球及血管常正常。免疫荧光检查多为阴性。

NSAIDs导致的AIN病人肾小球在光镜下无明显改变，电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合，与肾小球微小病变病理相似。

军团菌感染、血吸虫、疟原虫及汉坦病毒感染者光镜下可见系膜增生改变，免疫荧光可见IgG、IgM或C3在肾小球系膜区团块样沉积。

【临床表现】

AIN临床表现轻重不一，无特异性。药物相关性AIN，可在用药后2～3周发病。常有发热、皮疹、关节酸痛和腰背痛，但血压多正常、无水肿。20%～50%病人可出现少尿或无尿，伴程度不等的氮质血症，约1/3病人出现严重尿毒症症状、发展为急性肾衰竭，，少尿或非少尿型均可见。

辅助检查方面：药物相关者80%病人有外周血嗜酸性粒细胞增髙，但历时短暂。95%病人有血尿，少数可为肉眼血尿；部分病人可有无菌性脓尿，少数病人可见嗜酸性粒细胞尿。蛋白尿量常为轻至中等量，一般小于2g，少数NSAIDs或干扰素导致的AIN可伴大量蛋尿，与肾小球微小病变有关。

肾小管功能损害突出，常见肾性糖尿、小分子蛋白尿，尿β₂-MG、NAG等排出增多，尿比重及渗透压降低。可见Ⅰ型肾小管酸中毒、偶见Fanconi综合征，电解质紊乱。

影像学：双肾大小正常或轻度增大。

系统性疾病导致以间质性肾炎为主要表现时，还可见相应的基础疾病的临床和实验室证。如系统性红斑狼疮继发AIN，伴随ANA及dsDNA阳性，原发性干燥综合征时抗SSA、SSB抗体阳性，IgG4相关疾病者血清IgG4亚型升髙。

【诊断与鉴别诊断】

典型的病例根据用药史，感染史或全身疾病史，结合实验室检查结果诊断。确定诊断则依靠肾活检。

鉴别诊断：造成AKI的AIN主要需与其他可导致急性肾衰竭的病因鉴别，包括急性肾小管坏死（ATN），急进性肾小球肾炎（RPGN）。此外，符合AIN的临床表现者，还需鉴别AIN是否原发于肾间质，或继发于肾小球疾病（表5-4-1）。

【治疗】

1.去除病因  停用可疑药物；合理应用抗生素治疗感染性AIN。

2.支持疗法  对症治疗。若为急性肾衰竭，合并高钾血症、肺水肿等肾脏替代治疗指征时，应行血液净化支持。

3.肾上腺皮质激素  对于非感染性AIN，泼尼松30～40mg/d，肾功能多在用药后1～2周内改善，建议使用4～6周后再缓慢减量。用药6周无效，提示病变已慢性化，继续治疗无进一步收益，可停用类固醇激素。