第二节 慢性间质性肾炎

慢性间质性肾炎(chronic interstitial nephritis，CIN)又称慢性肾小管间质性肾炎(chronictu buloint-erstital nephritis，CTIN)，与AIN类似，也是由多种病因引起，以肾小管功能障碍为主要表现的一组疾病或临床综合征。与AIN不同之处为，其病程长，起病隐匿，常缓慢进展至慢性肾衰竭，病理也以慢性病变为主要表现，肾小管萎缩、肾间质纤维化突出。

【慢性间质性肾炎病因】

常见病因有：

1.持续性或进行性急性间质性肾炎发展而成。

2.尿路梗阻包括梗阻性肾病和反流性肾病。

3.肾毒性物

(1)药物，如NSAIDs及镇痛药、亚硝脲类烷化剂等。

(2)内源性代谢物质：高尿酸和尿酸盐、髙钙血症、低钾血症、草酸盐等。

(3)重金属如铀、铜、铅、锂和汞等。

(4)放射性肾炎。

(5)中草药，如含马兜铃酸的中药。

4.慢性肾盂肾炎、肾结核等。

5.自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮，干燥综合征和IgG4相关疾病等。

6.移植肾慢性排异。

7.合并肿瘤或副蛋白血症如白血病、淋巴瘤、淀粉样变性、华氏巨球蛋白血症、冷球蛋白血症和多发性骨髓瘤等。

8.囊性肾病如髓质囊肿病和多囊肾等。

9.特发性。

【病理表现】

主要表现为肾间质纤维化、可有斑片状的慢性炎症细胞为主的间质浸润，肾小管萎缩。肾小球早期可正常或改变不明显，晚期则为纤维组织包绕，进而发生肾小球硬化。

不同病因的慢性间质性肾炎病理表现也不尽相同。如有尿路梗阻的慢性肾盂肾炎时，双肾大小不一，表面高低不平，部分与包膜粘连，肾盂和肾盏可有不同程度的扩张。止痛剂肾病时典型改变为肾髓质损伤，肾小管细胞内可见黄褐色脂褐素样色素，穿过萎缩皮质部的髓放线呈颗粒状肥大，髓质间质细胞减少、细胞外基质聚集。肾乳头坏死早期表现为肾小管周微血管硬化及片状肾小管坏死，晚期可见坏死灶并形成钙化灶。钙调蛋白抑制相关肾病表现为血管增生硬化性病变如小动脉壁玻璃样变性、增厚、甚至管腔闭塞，出现伴随肾小管萎缩、间质纤维化的条带分布的肾小球缺血硬化。慢性尿酸性肾病常可伴肾小动脉硬化及肾小球硬化，在冷冻或酒精固定标本在偏振光显微镜下可见到肾小管或肾间质内的尿酸结晶，尤以髓质部为常见。低钾性肾病肾髓质部可见广泛的肾小管严重空泡变性。高钙性肾病可见肾小管钙化及肾间质多发钙化灶。干燥综合征间质损害多呈灶状分布。

【临床表现】

表现为以肾小管功能不全的症状和体征，临床上缓慢隐袭进展。近端肾小管重吸收功能障碍导致肾性糖尿病。远端肾小管浓缩功能受损导致的低比重尿、尿渗透压下降及夜尿增多突出。此后逐渐出现蛋白尿，为肾小管性蛋白尿，蛋白尿很少超过2g/d。常可见无菌性脓尿。合并肾小管酸中毒常见。晚期出现进行性肾小球功能减退，最终出现尿毒症症状。60%～90%病人存在不同程度的贫血，且与肾小球功能受损程度不平行。不同病因的慢性间质性肾炎的临床表现不尽相同，止痛剂肾病可出现肾乳头坏死，临床表现为肾绞痛及肉眼血尿。IgG4相关肾病可同时合并腹膜后纤维化导致的梗阻性肾病。

【诊断】

CIN诊断要点包括：①滥用镇痛药史或其他特殊药物、重金属等接触史或慢性肾盂肾炎史，或相应的免疫系统疾病基础；②起病隐袭，多尿、夜尿突出，酸中毒及贫血程度与肾功能不平行；③尿检提示低比重尿，尿比重多低于1.15；尿蛋白定量≤1.5g/24h，低分子蛋白尿；④尿溶菌酶及尿β₂-微球蛋白增多。但其最终确诊主要依靠病理检查，临床疑诊时应尽早进行肾穿刺。

鉴别诊断：髙血压及动脉粥样硬化所致的肾损害、不完全梗阻性肾病也以肾小管间质损害为主要特征，主要应从病史、服药史等进行鉴别。

【治疗】

应积极去除致病因素，如停用相关药物，清除感染因素，但由于CIN起病隐匿，发现时多已呈现肾脏纤维化为主的慢性化且不可逆损伤，去除致病因素常已经不能奏效。此时，治疗多以对症支持治疗为主：纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调；补充EPO纠正肾性贫血，控制高血压。