急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN)即急进性肾炎,是在急性背炎综合征基础上,肾功能快速进展,病理类型为新月体肾炎的一组疾病。
【病因和发病机制】
根据免疫病理RPGN可分为3型,每型病因和发病机制各异:①I型,又称抗肾小球基膜(GBM)型,因抗GBM抗体与GBM抗原结合诱发补体活化而致病。②Ⅱ型,又称免疫复合物型,因循环免疫复合物在肾小球沉积或原位免疫复合物形成而致病。③Ⅲ型,为少免疫沉积型,肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。多与ANCA相关小血管炎相关。
约半数RPGN病人有前驱上呼吸道感染病史。接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物如汽油,可能与RPGN I型密切相关。丙硫氧嘧啶(PTU)和肼屈嗪等可引起RPGN Ⅲ型。
【病理】
肾脏体积常增大。病理类型为新月体肾炎。光镜下多数(50%以上)肾小球大新月体形成(占肾小球囊腔50%以上),病变早期为细胞新月体(彩图5-2-2),后期为纤维新月体。另外,Ⅱ型常伴有肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生,I型和Ⅲ型可见肾小球节段性纤维素样坏死。免疫病理学检查是分型的主要依据,I型IgG及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布(彩图5-2-3);II型IgG及C3呈颗粒状或团块状沉积于系膜区及毛细血管壁;Ⅲ型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。电镜下Ⅱ型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积,I型和Ⅲ型无电子致密物。
【临床表现和实验室检查】
我国以Ⅱ型略为多见。I型好发于中青年,Ⅲ型常见于中老年病人,男性略多。
多数病人起病急,病情可急骤进展。在急性肾炎综合征基础上,早期出现少尿或无尿,肾功能快速进展乃至尿毒症。病人可伴有不同程度贫血,Ⅱ型约半数伴肾病综合征,Ⅲ型常有发热、乏力、体重下降等系统性血管炎的表现。
免疫学检查主要有抗GBM抗体阳性(I型)和ANCA阳性(Ⅲ型)。此外,Ⅱ型病人的血液循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性,并可伴血清C3降低。
【诊断与鉴别诊断】
急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化均应怀疑本病,并及时肾活检以明确诊断。
急进性肾炎应与下列疾病鉴别。
(一)引起急性肾损伤的非肾小球疾病
1.急性肾小管坏死 常有明确的肾缺血(如休克、脱水)和中毒(如肾毒性抗生素)等诱因,实验室检查以肾小管损害为主(尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿)。
2.急性过敏性间质性肾炎 常有用药史,部分病人有药物过敏反应(低热、皮疹等、血和尿嗜酸性粒细胞增加),必要时肾活检确诊。
3.梗阻性肾病 常突发无尿,影像学检查可协助确诊。
(二)引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病
1.继发性急进性肾炎 肺出血肾炎综合征(Goodpasture syndrome)、系统性红斑狼疮(SLE)、过敏性紫癜肾炎均可引起新月体肾炎,依据系统受累的临床表现和特异性实验室检查可资鉴别。
2.原发性肾小球疾病 重症急性肾炎或重症膜增生性肾炎也可发生急性肾损伤,但肾脏病理不一定为新月体肾炎,肾活检可明确诊断。
【治疗】
应及时明确病因诊断和免疫病理分型,尽早开始强化免疫抑制治疗。
(一)强化疗法
1.血浆置换疗法 每日或隔日1次,每次置换血浆2~4L,直到血清自身抗体(如抗GBM抗体、ANCA)转阴,一般需7次以上。适用于I型和BI型。此外,对于肺出血的病人,首选血浆置换。
2.甲泼尼龙冲击 甲泼尼龙0.5~1.0g静脉滴注,每日或隔日1次,3次为一疗程。一般1~3个疗程。该疗法主要适用Ⅱ、Ⅲ型。
上述强化疗法需配合糖皮质激素[口服泼尼松lmg/(kg•d),6~8周后渐减]及细胞毒药物[环磷酰胺口服2~3mg/(kg•d),或静脉滴注每个月0.6~0.8g,累积量一般不超过8g]。
(二)支持对症治疗
凡是达到透析指征者,应及时透析。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者,则有赖于长期维持透析。肾移植应在病情静止半年,特别是I型病人血中抗GBM抗体需转阴后半年进行。
【预后】
及时明确的诊断和早期强化治疗,可改善预后。影响预后的主要因素:①免疫病理类型:Ⅲ型较好,I型差,Ⅱ型居中;②早期强化治疗:少尿、血肌酐>600|μmol/L,病理显示广泛慢性病变时预后差;③老年病人预后相对较差。