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肝外胆管结石(calculus of extrahepatic duct)可分为原发性和继发性两种。
【病因和发病机制】
原发性胆总管结石多数为棕色胆色素结石或混合性结石，通常发生于有复发性或持续性胆道感染的病人。十二指肠乳头旁憩室、胆汁淤积、胆道蛔虫病史，增加原发性胆管结石的风险。继发性肝外胆管结石指胆囊结石或肝内胆管结石排至肝外胆管内而发生的结石，在肝外胆管结石中约占85%。
【临床表现】
症状的有无取决于结石是否造成胆道梗阻和感染。当结石未引起胆道梗阻，病人可无任何症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，则可出现以下并发症：
（一）急性梗阻性化脓性胆管炎
急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive cholangitis)典型表现为腹痛、寒战高热和黄疸，称为査科三联症(Charcot triad)。
1.腹痛
发生于剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作或持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射伴恶心、呕吐。常在进食油腻食物后诱发。
2.寒战、发热
胆管梗阻后胆管内压升高，常常继发感染，细菌和毒素可经毛细胆管经肝窦逆流入血，发生胆源性肝脓肿、脓毒血症、感染性休克、DIC等，一般主要表现为弛张热，体温可高达39～40℃。
3.黄疸
结石阻塞胆管后，病人可出现尿色深黄及皮肤、巩膜黄染，部分病人可伴皮肤瘙痒。
大部分阻塞以上胆管扩张，胆结石可漂浮上移而缓解梗阻。小结石也可通过壶腹部排入十二指肠，症状可自行缓解。因此，肝外胆管结石的黄疸常呈现间歇性和波动性。如结石嵌顿没有解除，炎症进一步加重，病人可出现谵妄、淡漠或昏迷以及血压下降等。在夏科三联症基础上出现神志障碍、休克则称为雷诺五联症(Reynolds pentad)，是一种非常危险的情况，需急诊胆道减压引流治疗，否则病人可在短期内死亡。
（二）急性和慢性胆管炎
结石引起胆道阻塞，胆汁淤滞，感染造成胆管壁黏膜充血、水肿，加重胆管梗阻；反复的胆管炎使管壁纤维化并增厚、狭窄，近端胆管扩张等。病人可有上腹痛、黄疸等症状。
（三）肝损伤和胆源性胰腺炎
可致肝细胞坏死及胆源性肝脓肿，反复感染和肝损害可进展为胆汁性肝硬化(见本篇第十五章)；结石嵌顿于壶腹部时可引起胰腺的急性和(或)慢性炎症(见本篇第二十章)。
【实验室和其他检查】
（一）实验室检查
血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。当合并胆管炎时，白细胞总数及中性粒细胞升高。
（二）影像学检查
首选腹部超声，诊断性价比最高。磁共振胰胆管成像（MRCP）也是常用的检查方法。这些检查可发现结石并明确大小和部位，但胆总管远端结石仍受诸多因素影响，诊断的准确率欠佳。经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）诊断肝外胆管结石的阳性率最高（见图4-1-2），并可行内镜下Oddi括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）和取石术，同时达到诊断和治疗该病的目的。
【诊断与鉴别诊断】
根据典型的腹痛，寒战、高热和黄疸，结合血清总胆红素和直接胆红素增高、影像学检査发现胆管内有结石等证据，可以确定诊断。肝外胆管结石需要与右肾绞痛、肠绞痛、胆道系统恶性肿瘤所致黄疸鉴别。
【治疗】
（一）一般治疗
短期禁食，静脉给予水、电解质、营养等支持治疗，维持酸碱平衡，重症病人吸氧，监护生命体征。
（二）抗感染
抗生素对多数（70%～80%）急性胆管炎治疗有效，初始抗生素治疗，在没有血培养和药敏试验结果时，可经验首选三代头孢菌素加甲硝唑，或者选用喹诺酮类抗生素加甲硝唑，或者单用碳青霉烯类抗生素。感染难以控制时，可根据血培养及药敏试验结果指导抗生素的应用。
（三）内镜治疗
胆总管结石及感染首选经内镜EST取石、引流，内镜治疗具有创伤小、痛苦小、住院时间短及可以反复取石等优点，对老年病人尤其适宜。对于巨大结石、胆管下段狭窄等取石困难或高危病人，可先置入胆管支架引流解除胆管梗阻，择期内镜下取石碎石或外科手术治疗。
