第三节 原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）以特发性肝内外胆管炎症和纤维化为特征，导致多灶性胆管狭窄，临床以慢性胆汁淤积病变为主要表现。多以中年男性为主，男女之比为2：1。约50%～70%的PSC病人伴发溃疡性结肠炎。

【病因和发病机制】

特殊类型的HLA遗传背景在PSC发病中起着重要作用。自身免疫性因素、感染、毒素或其他不明的病因入侵并攻击胆管上皮细胞，引起胆管损伤。

【临床表现】

PSC起病隐匿，15%～55%的病人诊断时无症状，仅在体检时因发现ALP升高或因炎症性肠病时得以诊断。典型症状为黄疸和瘙痒，其他可有乏力、体重减轻和肝脾大等。黄疸呈波动性、反复发作并发胆管炎、胆管结石甚至胆管癌时可伴有右上腹痛，中低热或高热及寒战。明显的胆管狭窄、梗阻，导致急性肝损伤甚至发展至肝衰竭。出现慢性胆汁淤积者大多已有胆道狭窄或肝硬化，除门静脉高压症状外，常有脂溶性维生素缺乏、代谢性骨病等。

【实验室检查】

（一）血清生化检查

通常伴有ALP、γ-GT升高，而ALT、AST正常；若ALT、AST显著升高，需考虑存在急性胆道梗阻或重叠有AIH。

（二）免疫学检查

PSC特异性自身抗体目前尚未发现。33%～85%的PSC病人血清核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）阳性；50%病人血IgM轻至中度升高、免疫复合物増加、补体C3减少；循环CD8 T细胞绝对数减少，CD4/CD8比值增高。

（三）影像学检查

是诊断PSC的主要方法。

1.经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）

是诊断PSC的“金标准”，肝内外胆管多灶性、短节段性、环状狭窄，胆管壁僵硬缺乏弹性、似铅管样，狭窄上端的胆管可扩张呈串珠样；严重者可呈长段狭窄和胆管囊状或憩室样扩张，当肝内胆管广泛受累时，可有枯树枝样改变。

2.磁共振胰胆管造影（MRCP）

因其非侵入性特点，成为疑诊PSC的首选影像学检查。影像表现近似ERCP，呈肝内胆管多处不连续或呈“虚线”状，肝外胆管粗细不均，边缘毛糙欠光滑。

3.腹部超声

显示肝内散在片状强回声及胆总管管壁增厚、胆管局部不规则狭窄及扩张等，胆囊壁增厚，胆汁淤积。

（四）病理学检查

PSC的诊断主要依赖影像学，肝活检是非必需的。组织病理呈肝内胆管广泛纤维化，典型改变为同心圆性洋葱皮样纤维化。

【诊断与鉴别诊断】

PSC的诊断主要基于ALP、γ-GT异常，胆道影像学示肝内外胆管多灶性狭窄。

需要与继发性硬化性胆管炎相鉴别。继发性硬化性胆管炎是一组临床特征与PSC相似，但病因明确的疾病。常见病因包括胆总管结石、胆道手术创伤、反复发作的化脓性胆管炎、胆道肿瘤性疾病（胆总管癌、肝细胞癌侵及胆管、壶腹部癌、胆总管旁淋巴结转移压迫）、IgG4相关硬化性胆管炎等。有些不典型的PSC，还需与PBC、AIH、药物性肝损伤、慢性活动性肝炎、酒精性肝病等相鉴别。

【治疗】

（一）药物

中等剂量的UDCA[17～23mg（kg﹒d）]可以改善病人肝脏生化指标、肝纤维化程度及胆道影像学表现。合并急性细菌性胆管炎的病人应给予有效的广谱抗生素。PSC晚期常发生脂肪泻、维生素吸收不良综合征和骨质疏松症，可适量补充维生素D等脂溶性维生素。

（二）内镜

PSC所致的胆道梗阻累及多级胆管树，对于肝外胆管及肝内大胆管的显性狭窄，可应用ERCP球囊扩张术或支架置入术，改善皮肤瘙痒和胆管炎等并发症。

（三）介入或手术

1.经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）

当无法行ERCP时可行PTCD置管引流，也可利用PTCD术经皮置入导丝至壶腹部，再行ERCP术置入支架。

2.姑息性手术

适于非肝硬化的PSC病人以及肝门或肝外胆管显著狭窄、有明显胆汁淤积或复发性胆管炎、不能经微创术改善黄疸和胆管炎者。

3.肝移植

适于终末期PSC病人。肝移植后PSC病人5年生存率为80%～85%，约20%～25%的PSC在术后10年内复发。

【预后】

在PSC缺少有效治疗措施的情况下，疾病从诊断发展至死亡或进行肝移植的中位时间约为12～18年。有症状的PSC病人随访6年后合并肝衰竭、胆管癌等可高达41%。