第一节 自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎由机体对肝细胞产生自身抗体及T细胞介导的自身免疫应答所致。

【病因和发病机制】

在AIH发病机制中主要的自身抗原为去唾液酸糖蛋白受体(ASGP-R)和微粒体细胞色素P450ⅡD6。自身反应性T细胞及其抗原提呈细胞是AIH发病的另一必要条件。补体系统和趋化因子也参与了AIH的体液免疫损伤机制。

【临床表现】

女性多发，男女比例为1：4，好发于30～50岁。大部分AIH病人起病缓慢，轻者甚至无症状，病变活动时有乏力、腹胀、食欲缺乏、瘙痒、黄疸等症状。早期肝大伴压痛，常有脾大、蜘蛛痣等。约25%病人可有急性发作过程。

活动期AIH常有肝外表现，如持续发热、急性游走性大关节炎及多形性红斑等。该病可重叠其他自身免疫性疾病，如原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、桥本甲状腺炎、溃疡性结肠炎、类风湿关节炎、干燥综合征等。

【实验室检查】

（一）肝功能检查

ALT及AST常呈轻到中度升高。

（二）免疫学检查

以高γ-球蛋白血症和循环中存在自身抗体为特征。自身抗体包括抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)、抗可溶性肝抗原抗体(抗-SLA)/抗肝胰抗体(抗-LP)、抗-肌动蛋白抗体(抗-actin)、抗肝肾微粒体抗体(抗-LKM1）、抗1型肝细胞溶质抗原抗体(抗-LC1）等。这些血清免疫学改变缺乏特异性，亦见于其他急、慢性肝炎等。

（三）病理学检查

界面型肝炎、汇管区和小叶淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰样花环以及淋巴细胞对肝细胞的穿透现象，被认为是典型的AIH组织学改变。严重时可有桥接坏死、多小叶坏死或融合性坏死。汇管区炎症一般不侵犯胆管系统，无脂肪变性及肉芽肿。

【诊断及临床分型】

表4-13-1列出的AIH诊断积分系统，有助于诊断。少数自身免疫性肝炎病人自身抗体阴性，可能存在目前尚不能检出的自身抗体。与慢性隐源性肝病的区别是后者对糖皮质激素治疗无效。自身免疫性肝炎可与其他自身免疫性肝病如PBC、PSC等并存，称为重叠综合征。

表4-13-1  简化AIH诊断积分系统

注：≥6分：AIH可能；≥7分：确诊AIH

ANA：血清核抗体；SMA：抗平滑肌抗体；LKM-1：抗肝肾微粒体抗体-1；SLA：抗可溶性肝抗原；LC1：抗1型肝细胞溶质抗原抗体；AIH：自身免疫性肝炎；IgG：血清免疫球蛋白

【治疗】

多数AIH对免疫抑制治疗有应答，治疗指征：①转氨酶水平≥3倍正常值上限（upper limit of normal value，ULN）、IgG≥1.5倍ULN；②组织学见桥接样坏死、多小叶坏死或中央静脉周围炎；③初发AIH、ALT和（或）AST≥10倍ULN；④除肝损伤外，伴出凝血异常：国际标准化比值（INR）≥1.5。不符合上述条件者治疗视临床情况而定。

成人治疗方案为：①优先推荐泼尼松联合硫唑嘌呤治疗：泼尼松起始30～40mg/d，4周内逐渐减至10～15mg/d；硫唑嘌呤50mg/d或1～1.5mg/（kg﹒d）。联合疗法特别适用于下述自身免疫性肝炎病人：绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压病人。②大剂量泼尼松单独疗法：起始40～60mg/d，4周内逐渐减至15～20mg/d。单独疗法适用于合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿瘤的AIH病人。非肝硬化的AIH病人也可以选用布地奈德替代泼尼松（起始剂量3mg，每天3次，后减为每天2次维持）。治疗应强调个体化处理。疗程一般应维持3年以上，或获得生化指标缓解后至少2年以上。2次以上复发者，以最小剂量长期维持治疗。合并胆汁淤积，或AIH-PBC重叠综合征、AIH-PSC重叠综合征者，可加用熊去氧胆酸。对免疫抑制剂无效者，可试用环孢素、他克莫司等治疗。

对于无疾病活动或自动缓解期的AIH、非活动性肝硬化，可暂不考虑行免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔3～6个月随访1次）。对于轻微炎症活动（血清氨基转移酶水平＜3×ULN、IgG＜1.5×ULN）或病理轻度界面炎的AIH病人，需平衡免疫抑制治疗的益处和风险，可暂不启动免疫抑制治疗，而使用甘草制剂等保肝抗炎，并严密观察，如病人出现明显的临床症状，或出现明显炎症活动，再进行免疫抑制治疗。

【预后】

自身免疫性肝炎预后差异较大，在获得生化指标缓解后一般预后较好，10年总体生存率约为80%～93%。初诊时是否有肝硬化、治疗有无应答及治疗后是否反复发作，是影响长期预后的主要因素。