第三节 肿瘤治疗相关的心律失常

肿瘤病人治疗过程中可出现多种类型的心律失常，包括快速型/缓慢型心律失常、室性/室上性心律失常和传导阻滞等。这些抗肿瘤相关的心律失常可能与化学治疗和放射治疗造成的直接心肌细胞损伤、冠状动脉病变和心包病变等原因有关。另外在抗肿瘤治疗中其他辅助用药包括抗生素、止吐药和精神类药物也可引起心律失常。

（一）室上性心律失常

室上性心律失常可以出现在放化疗的过程中，也可出现在放化疗结束后，可持续存在也可间断发生。其中最常见的类型是心房颤动。常用的化疗药物如顺铂、蒽环类药物和环磷酰胺等均可引起房颤，另外肿瘤病人发生的心包炎和急性肺动脉栓塞也可引起房颤，原发性肺癌肺切除术后的病人，房颤的发病率也较高。

肿瘤病人的房颤治疗需要注意控制心室率、转复正常心律以及抗凝预防血栓栓塞并发症，强调以病人为中心、个体化的治疗方案。控制心室率的药物可选择β受体拮抗剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如果病人无法耐受上述二类药物，或合并心力衰竭时也可选择洋地黄类药物控制心室率。转复正常心律可选择药物转复、电转复和导管射频消融。血栓性疾病是该类病人死亡的重要原因，由于肿瘤病人处于高凝状态，同时出血风险也高，如何选择抗凝策略需要基于对病人状态的充分评估（包括超声心动图、是否合并其他出血性疾病等），并需要肿瘤科、血液科及心血管内科医生的密切配合。

（二）QT间期延长

QT间期延长可诱发尖端扭转型室速，是肿瘤病人易出现的危害最大的心律失常。多种抗肿瘤药物与QT间期延长相关，包括三氧化二砷、氟尿嘧啶、酪氨酸激酶抑制剂和多柔比星等。其中三氧化二砷QT间期延长的发生率最高，约为26%～93%。其他引起肿瘤病人QT间期延长的原因还包括：电解质紊乱、心力衰竭、肝肾功能不全和一些治疗肿瘤合并症的药物如止吐药、精神类药物等。

接受抗肿瘤治疗的病人，在治疗开始前应常规行12导联心电图检査以记录基线数据，并抽血检查电解质情况。开始治疗和每次改变药物剂量后7～15天应重复12导联心电图和电解质检查，在治疗初期前三个月至少每个月监测一次12导联心电图和电解质。接受三氧化二砷治疗的病人，应至少每周检查一次心电图。既往有过QT间期延长病史、患有QT间期延长相关性心脏疾病、甲状腺功能异常、心动过缓、电解质紊乱和正在服用致QT间期延长药物的病人，应多次行12导联心电图检査。抗肿瘤治疗期间，若Q-Tc超过500毫秒或Q-Tc值较基线值延长超过60毫秒，应给予特别重视，考虑中止当前治疗方案，选择其他化疗方案，同时纠正可能的电解质紊乱和相应的心血管疾病。尽量避免多种致QT间期延长的药物合用。

（三）其他类型心律失常

1.室性心律失常  抗肿瘤治疗中放射治疗与化学药物治疗对心肌的损伤增加了室性心律失常发生率，同时室性心律失常的发生也与QT间期延长相关。

2.窦房结功能障碍和传导系统异常  易导致窦房结功能障碍和传导系统异常的药物包括三氧化二砷、环磷酰胺、蒽环类药物等，放射治疗导致的窦房结功能障碍和传导系统异常往往不可逆转。

病人可出现头晕、疲劳甚至晕厥等症状。对于这类病人的治疗应遵循个体化原则，尽量去除诱因，定安置永久起搏器时应综合考虑病人预期寿命、生存质量及手术并发症风险。