第一节 自体瓣膜心内膜炎

【病因】

链球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

【发病机制】

（一）亚急性

至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关。

1.血流动力学因素  亚急性者多发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄。赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣的瓣叶心房面、主动脉瓣的瓣叶心室面和室间隔缺损的右心室侧，可能与处于湍流下方部位的内膜灌注压力下降，利于微生物沉积和生长有关。另外，高速射流冲击心脏或大血管内膜处可致局部损伤，并易于感染，如二尖瓣反流面对的左心房壁、主动脉反流面对的二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌，未闭动脉导管射流面对的肺动脉壁。本病在压差小的部位，如房间隔缺损和大室间隔缺损或血流缓慢时，如房颤和心力衰竭时少见，瓣膜狭窄较关闭不全少见。

2.非细菌性血栓性心内膜炎  研究证实IE常源于非细菌性血栓性心内膜炎（non-bacterial thrombotic endocarditis），当内皮受损时，血小板可聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，成为细菌定居瓣膜表面的重要因素。无菌性赘生物最常见于湍流区、瘢痕处（如感染性心内膜炎后）和心外因素所致的内膜受损区，偶见于正常瓣膜。

3.短暂性菌血症  各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症：口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症；消化道和泌尿生殖道创伤与感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症；葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染。循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。

4.细菌感染无菌性赘生物  取决于发生菌血症之频度、循环中细菌的数量和细菌黏附于无菌性赘生物的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌；而大肠埃希杆菌的黏附性差，虽然其菌血症常见，但极少致心内膜炎。

细菌定居后迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大。厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护。

（二）急性

发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力。主动脉瓣常受累。

【病理】

（一）心内感染和局部扩散

1.赘生物呈小疣状结节或菜花状、息肉样，小可不足lmm，大可阻塞瓣口。赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。

2.感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎。

（二）赘生物碎片脱落致栓塞

1.动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿。

2.脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死，或栓塞动脉管腔，细菌直接破坏动脉壁。

上述两种情况均可形成细菌性动脉瘤。

（三）血源性播散

菌血症持续存在，在心外的机体其他部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿。

（四）免疫系统激活

持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统，引起：①脾大；②肾小球肾炎（循环中免疫复合物沉积于肾小球基底膜）；③关节炎、心包炎和微血管炎（可引起皮肤、黏膜体征和心肌炎）。

【临床表现】

从短暂性菌血症的发生至症状出现之间的时间间隔长短不一，多在2周以内，但不少病人无明确的细菌进入途径可寻。

（一）发热

发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭重症病人外，几乎均有发热。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状。可有弛张热，一般＜39℃，午后和晚上高，部分病人热型不典型。常见头痛、背痛和肌肉关节痛。急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。突发心力衰竭者较为常见。

（二）心脏杂音

高达85%的病人可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以.主动脉瓣关闭不全多见。

（三）周围体征

多为非特异性，近年已不多见，包括：①瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见；②指和趾甲下线状出血；③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染；④Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm的无痛性出血红斑，主要见于急性病人。引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。

（四）动脉栓塞

赘生物引起动脉栓塞占20%～40%，尸检检出的亚临床型栓塞更多。栓塞可发生在机体的任何部位，脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。脑栓塞的发生率为15%～20%。在有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见。如三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞，可突然出现咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛。肺梗死可发展为肺坏死、空洞，甚至脓气胸。

（五）感染的非特异性症状

1.脾大  占10%～40%，病程＞6周病人多见，急性者少见。

2.贫血  较为常见，尤其多见于亚急性者，有苍白无力和多汗。多为轻、中度贫血，晚期病人有重度贫血。

【并发症】

（一）心脏

1.心力衰竭  为最常见的并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%），其次为二尖瓣（50%）和三尖瓣（19%）；瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。

2.心肌脓肿  常见于急性病人，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别是在主动脉瓣环多见，可致房室和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破导致化脓性心包炎。

3.急性心肌梗死  大多由冠状动脉细菌栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤。有时细菌栓塞造成的心肌梗死植入冠状动脉支架也可导致支架术后的感染。

4.化脓性心包炎  不多见，主要发生于急性病人。

5.心肌炎

（二）细菌性动脉瘤

占3%～5%，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢动脉，一般见于病程晚期，多无症状。发生于周围血管时易诊断，可扪及搏动性肿块；如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直至动脉瘤破裂出血时方可确诊。

（三）迀移性脓肿

多见于急性病人，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。

（四）神经系统

无症状的神经系统事件更常见。15%～30%病人有神经系统受累的表现：①脑栓塞占其中的1/2，大脑中动脉及其分支最常受累；②脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状；③脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；④中毒性脑病，可有脑膜刺激征；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎，不常见。后三种情况主要见于急性病人，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

（五）肾脏

大多数病人有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性病人；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭），常见于亚急性病人；③肾脓肿不多见。

【实验室和其他检查】

（一）常规检验

1.尿液  常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。

2.血液  亚急性者正色素性正细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移。急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。

（二）免疫学检查

25%的病人有高丙种球蛋白血症。80%的病人出现循环免疫复合物。病程6周以上的亚急性病人中50%类风湿因子阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失。

（三）血培养

是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。近期未接受过抗生素治疗的病人血培养阳性率可高达95%以上，其中90%以上病人的阳性结果获自入院后第一日采取的标本。对于未经治疗的亚急性病人，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性病人应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周，并周期性作革兰染色涂片和次代培养。必要时培养基需补充特殊营养或采用特殊培养技术。血培养阴性率为2.5%～64%。念珠菌（约1/2病例）、曲霉菌、组织胞质菌、Q热病原体、鹦鹉热衣原体等致病时，血培养阴性。2周内用过抗生素或采血、培养技术不当，常降低血培养的阳性率。

（四）超声心动图

如超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确IE诊断。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）可检出50%～75%的赞生物（图3-10-1、图3-10-2）；经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可检出＜5mm的赞生物，敏感性高达95%以上。大部分情况下只需行TTE检査，必要时可行TEE检査。超声心动图未发现赘生物时并不能除外IE，必须密切结合临床。感染治愈后，赘生物可持续存在。除非发现原有赘生物增大或新赘生物出现，否则难以诊断复发或再感染。超声心动图和多普勒超声还可明确基础心脏病（如瓣膜病、先天性心脏病）和IE的心脏并发症（如瓣膜关闭不全，瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液等）。

（五）心电图

偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。

（六）X线检查

肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断。CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。

（七）其他

如多层螺旋CT（multislice computed tomography，MSCT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、¹⁸F-脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，^l8F-FDG）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）成像方法也可用于IE病人的评估。

【诊断与鉴别诊断】

IE的临床表现缺乏特异性，超声心动图和血培养是诊断IE的两大基石。具体IE的诊断见表3-10-1。在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况下，Duke诊断标准（2015修订版）敏感性下降，此时主要依靠临床判断。

表3-10-1感染性心内膜炎Duke诊断标准（2015修订版）

确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准

疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准

亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些病人发现周围体征（瘀点、线状出血、Roth斑、Osler结节和杵状指）提示本病存在，超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。

本病的临床表现涉及全身多脏器，既多样化，又缺乏特异性，需与之鉴别的疾病较多。亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。

【治疗】

（一）抗微生物药物治疗

为最重要的治疗措施。用药原则为：①早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗；②足量用药，成功的治疗有赖于杀菌而非抑菌，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌，抗生素的联合应用能起到快速的杀菌作用；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。有条件者应测定最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）以判定致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度。

1.经验治疗  抗生素选用的基本原则：①杀菌剂；②联合应用，包括至少2种具协同作用的抗菌药物；③大剂量；④静脉给药；⑤长疗程，一般为4～6周，人工瓣膜心内膜炎需6～8周或更长，以降低复发率。由于血培养结果往往滞后，对于疑似正、病情较重且不稳定的病人积极启动经验治疗策略：自体瓣膜IE轻症病人可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者，建议停止所有抗生素，复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素代替。

2.已知致病微生物时的治疗

（1）葡萄球菌心内膜炎：根据是否为甲氧西林耐药株而确定治疗方案。获知药敏结果前宜首选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。病原菌药敏结果显示属甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）者，首选苯唑西林，初始治疗不需常规联合庆大霉素。青霉素类抗生素过敏者可选用头孢唑林。β-内酰胺类过敏者，可选万古霉素联合利福平。耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）所致心内膜炎宜选用万古霉素联合利福平。万古霉素治疗无效、不能耐受或耐药葡萄球菌感染者，选用达托霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致心内膜炎的抗菌治疗方案为万古霉素或达托霉素静脉滴注。

（2）链球菌心内膜炎：敏感株所致者首选青霉素，1200万～1600万U/d。相对耐药菌株所致IE，须增加青霉素剂量至2400万U/d，或头孢曲松联合庆大霉素。耐药株所致IE按肠球菌心内膜炎方案治疗，给予万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。

（3）肠球菌心内膜炎：青霉素联合或阿莫西林或氨苄西林，均为24小时内持续或分6次静脉滴注，并联合氨基糖苷类抗生素。青霉素类过敏或高度耐药者，可选用万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类。耐青霉素和万古霉素的肠球菌可选用达托霉素或利奈唑烷。

（4）需氧革兰阴性杆菌心内膜炎：应选用哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢他啶联合氨基糖苷类。

上述抗生素治疗方案参考欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏协会（AHA）IE指南，然而在我国庆大霉素发生耐药率高，而且庆大霉素肾毒性大，也可试选其他氨基糖苷类药物。

（二）外科治疗

尽管有与日俱进的抗生素治疗，其死亡率与病人的年龄增长、基础心脏病有关，此外心脏和神经系统并发症也可能影响预后。有些威胁生命的心脏并发症对抗生素无反应，而手术治疗可改善病人的预后。因此，对存在心力衰竭并发症、感染难以控制及预防栓塞事件的病人应及时考虑手术治疗。

自体瓣膜心内膜炎手术适应证如下。

紧急手术（＜24小时）适应证：主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞或瓣周瘘导致难治性肺水肿、心源性休克。

外科手术（＜7天）适应证：①主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞引起伴有症状的心衰或超声心动提示血流动力学异常；②未能控制的局灶性感染灶（脓肿、假性动脉瘤、瘘、不断增大的赘生物）；③真菌或多重耐药菌造成的感染；④规范抗感染、控制脓毒血症转移灶治疗措施情况下仍存在血培养阳性；⑤二尖瓣或主动脉瓣的正在正确抗感染治疗下出现过多1次栓塞事件，且赘生物＞10mm；⑥二尖瓣或主动脉瓣的赘生物＞10mm，严重瓣膜狭窄或反流；⑦二尖瓣或主动脉瓣的IE伴有单个巨大赘生物（＞30mm）二尖瓣或主动脉瓣的IE伴有单个巨大赘生物（＞15mm），可考虑外科手术。

右心系统IE占全部IE病人的5%～10%，如存在难治性病原体感染（如真菌）或菌血症（药物治疗下仍持续＞7天）、复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物＞20mm、继发性右心衰竭，需要手术治疗。

【预后】

IE病入院内死亡率为15%～30%，其中病人本身特征、是否存在心源性/非心源性并发症、感染的病原体以及心脏超声表现为影响预后的主要因素。死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂或严重感染。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外，大多数病人可获细菌学治愈。2%～6%的病人治疗后可能复发，需警惕再次出现发热、寒战或其他感染征象。

【预防】

目前认为预防IE的最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查，在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作。预防性使用抗生素预防IE应较以往减少，对已存在心脏疾病的高危IE病人，可在操作时预防性给予抗生素。

对于接受高危牙科操作时需要使用抗生素预防正的最高危病人，主要的靶目标是口腔链球菌，推荐在操作开始前30～60分钟内使用1剂以下抗生素：阿莫西林（amoxicillin）或氨苄西林2g，口服或静脉给药。对青霉素或氨苄西林过敏的病人可用克林霉素（clindamycin）600mg，口服或静脉滴注。