第二节 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎

（一）人工瓣膜心内膜炎

人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）是一种累及人工心脏瓣膜（机械瓣或生物瓣，外科植入或经导管植入）及其周围组织的病原微生物感染性疾病，是IE最严重的形式，发生于1%～6%的人工瓣膜病人，人工瓣膜病人罹患IE的风险是普通人群的50倍。PVE的发生率为每年0.3%～1.2%，其中近几年备受关注的经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）相关IE的发生率第1年为1.0%，此后每年为1.2%，机械瓣膜和生物瓣膜受侵犯的概率相等。我国资料显示，PVE在确诊IE病人中占2%～4%，近年来达到13.9%，与欧美国家相近。近年来，经导管人工瓣膜置换术迅速发展，瓣中瓣（valve-in-valve）技术也为再次瓣膜置换提供了一条新的途径，但也带来了PVE相关的新问题。

发生于瓣膜置换术后1年内的IE定义为早期PVE，而1年后发生者则定义为晚期PVE，引起早期与晚期PVE发生的病原微生物不同。葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌是早期PVE的主要致病菌；而晚期PVE最常见的致病菌是葡萄球菌、链球菌和肠球菌。PVE病人葡萄球菌和真菌感染较自体瓣膜心内膜炎（NVE）常见，而链球菌感染较NVE少见。葡萄球菌和肠球菌是经导管人工瓣膜心内膜炎最常见的病原菌，其中肠球菌占比最高，葡萄球菌次之。除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣。

PVE诊断较为困难，临床表现通常不典型，尤其是术后早期阶段，其中不伴发热的情况也较常见。但对持续发热的病人应该怀疑PVE的可能。同样也可以应用Duke诊断标准（2015修订版）来评估怀疑IE的人工瓣膜病人。感染的临床征象和经胸超声心动图（TTE）所见人工瓣膜结构和功能异常是确诊PVE的重要依据。疑似PVE时，推荐进行经食管超声心动图（TEE）检查，能够明显提高检出PVE的敏感性。PVE住院死亡率较高，可达20%～40%。多种因素与PVE的不良预后相关，包括高龄、糖尿病、医疗相关感染、葡萄球菌或真菌感染、早期PVE、心力衰竭、卒中和心内脓肿等。其中，有合并症的PVE和葡萄球菌感染是不良预后的最强预测因素。PVE的抗生素治疗与NVE相似，但应在NVE用药基础上将疗程延长为6～8周或更长。任一用药方案均应加庆大霉素和利福平，即庆大霉素lmg/kg，每12小时1次，静脉滴注；利福平300～600mg，每12小时1次，口服。根据有无血培养结果以及药敏试验来选择联合万古霉素、氟氯西林或达托霉素。经验性治疗或甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC≤2mg/L）时，联合应用万古霉素lg，每12小时1次，静脉滴注；甲氧西林、利福平敏感时，联合应用氟氯西林2g，每4～6小时1次，静脉滴注；甲氧西林耐药、万古霉素耐药（MIC＞2mg/L）时，联合应用达托霉素6mg/kg，每24～48小时1次，静脉滴注。万古霉素、达托霉素、庆大霉素和利福平均需要根据肾功能调整剂量。

PVE的手术应遵循NVE的一般原则，需要去除所有的感染异物，包括最初植入的人工瓣膜以及既往手术残留的钙化组织。有瓣膜再置换术适应证的病人，应尽早手术。明确适应证为：①因瓣周漏、瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭；②真菌感染；③充分抗生素治疗后持续有菌血症；④急性瓣膜阻塞；⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定；⑥新发生的心脏传导阻滞。

（二）静脉药瘾者心内膜炎

静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis in intravenous drug abusers）是指发生在静脉注射毒品病人，尤其是同时伴有人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性或免疫功能不全病人中的一种主要累及右心系统的IE。致病菌最常来源于皮肤，药物本身所致者较少见。主要的致病菌为金黄色葡萄球菌（占60%～90%），其中甲氧西林耐药菌株变得越来越普遍，其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌。大多累及正常心脏瓣膜，三尖瓣最常受累，其次为肺动脉瓣，左心瓣膜较少累及。急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶，X线可见肺部多处小片状浸润阴影，为三尖瓣或肺动脉瓣赘生物所致的脓毒性肺栓塞，而亚急性发病者多见于曾有感染性心内膜炎病史者。主要临床表现是持续发热、菌血症和多发性感染性肺栓塞。单纯右心衰竭少见，可由肺动脉高压或严重的右心瓣膜反流或梗阻导致。一般三尖瓣受累时无心脏杂音。TTE较易发现三尖瓣病变，TEE则对肺动脉瓣病变敏感。

年轻伴右心金黄色葡萄球菌感染者病死率在5%以下。预后不良的因素包括左心瓣膜（尤其是主动脉瓣）受累、赘生物＞20mm、革兰阴性杆菌或真菌感染，以及HIV感染病人CD4细胞计数＜200/μl。

抗生素的选择取决于感染的微生物种类、成瘾者使用的药物和溶剂类型以及心内感染的部位。对于多数单纯三尖瓣IE病人，如满足下列所有条件，可使用苯唑西林（或氯唑西林）治疗2周，而不联合庆大霉素：感染甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、无转移性感染灶或脓肿、无心内和心外并发症、无人工瓣膜或左心瓣膜感染、赘生物＜20mm、无严重免疫功能低下（CD4＞200/μl）。如出现下列情况之一则必须使用4～6周的标准治疗方案（参照自体瓣膜心内膜炎的治疗）：①抗生素治疗后临床反应缓慢（＞96小时）；②右心系统IE合并右心衰竭、急性呼吸衰竭、赘生物＞20mm、肺外迁移感染或心外并发症；③静脉注射吸毒者合并严重免疫功能低下（CD4＜2OO/μl）；④出现左心系统IE。

静脉药瘾者心内膜炎病人通常应避免外科手术，但当出现下列情况时可考虑外科手术治疗：①严重的三尖瓣反流导致的右心衰竭，对利尿剂反应不佳；②难以根除的病原菌（如真菌）感染，或尽管充分的抗生素治疗至少7天后菌血症仍持续存在；③三尖瓣赘生物＞20mm致反复的肺动脉栓塞，无论是否合并右心衰竭。