第一节 急性心包炎

急性心包炎（acute pericarditis）为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病。以胸痛、心包摩擦音、心电图改变及心包渗出后心包积液为特征。可以单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的表现。

【病因】

最常见病因为病毒感染。其他包括细菌感染、自身免疫病、肿瘤、尿毒症、急性心肌梗死后心包炎、主动脉夹层、胸壁外伤及心脏手术后。有些病人经检查仍无法明确病因，称为特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎。约1/4病人可复发，少数甚至反复发作。

【临床表现】

病毒感染者多于感染症状出现10～12天后有胸痛等症状，部分病人可伴有肺炎和胸膜炎临床表现。

1.症状  胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征，常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期。疼痛可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部，疼痛性质尖锐，与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。随着病程发展，症状可由纤维素期的胸痛为主转变为渗出期的呼吸困难为主，部分病人可因中、大量心包积液造成心脏压塞，从而出现呼吸困难、水肿等一系列相关症状。感染性心包炎可伴发热、乏力等。

2.体征  急性心包炎最具诊断价值的体征为心包摩擦音，呈抓刮样粗糙的高频音。多位于心前区，以胸骨左缘第3～4肋间、胸骨下端、剑突区较为明显。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，称为三相摩擦音。身体前倾坐位、深吸气或将听诊器胸件加压后可能听到摩擦音增强。心包摩擦音可持续数小时、数天甚至数周。当积液增多将两层心包分开时，心尖搏动减弱，心脏叩诊浊音界扩大，摩擦音消失，心音低弱而遥远。

【辅助检查】

1.血清学检查  取决于原发病，如感染性心包炎常有白细胞计数及中性粒细胞增加、C反应蛋白增高、红细胞沉降率增快等，自身免疫病可有免疫指标阳性，尿毒症病人可见肌酐明显升高等。

2.心电图  90%以上的病人心电图都有异常，主要表现为：①除aVR和V₁导联以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背向下型抬高，导联ST段压低，这些改变可于数小时至数日后恢复。②一至数日后，随着ST段回到基线，逐渐出现T波低平及倒置，此改变可于数周至数个月后恢复正常，也可长期存在。③常有窦性心动过速。积液量较大的情况可以出现QRS电交替。

3.胸部X线检查  可无异常发现，如心包积液较多，则可见心影增大，通常成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，X线难以检出其积液。

4.超声心动图  超声心动图可确诊有无心包积液，判断积液量，协助判断临床血流动力学改变是否由心脏压塞所致。超声引导下行心包穿刺引流可以增加操作的成功率和安全性。

5.心脏磁共振成像（MRI）  MRI能清晰显示心包积液容量和分布情况，帮助分辨积液的性质，可测量心包厚度。延迟增强扫描可见心包强化，对诊断心包炎较敏感。对于急性心肌炎、心包炎，还有助于判断心肌受累情况。

6.心包穿刺  心包穿刺的主要指征是心脏压塞，对积液性质和病因诊断也有帮助，可以对心包积液进行常规、生化、病原学（细菌、真菌等）、细胞学相关检查。在大量心包积液导致心脏压塞时，行心包治疗性穿刺抽液减压缓解症状，或针对病因向心包腔内注入药物进行治疗。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断标准  诊断根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现。超声心动图检查可以确诊并判断积液量。结合相关病史、全身表现及相应的辅助检查有助于对病因作出诊断。

2.鉴别诊断  诊断急性心包炎应注意与其他可引起急性胸痛的某些疾病相鉴别。胸痛伴心电图ST段抬高者需要与急性心肌梗死鉴别，后者常有相邻导联ST段弓背向上抬高，ST-T改变的演进在数小时内发生，范围通常不如心包炎时广泛。有高血压史的胸痛病人需要除外主动脉夹层动脉瘤破裂，后者疼痛为撕裂样，程度较剧烈，多位于胸骨后或背部，可向下肢放射，破口入心包腔可出现急性心包炎的心电图改变，超声心动图有助于诊断，增强CT有助于揭示破口所在位置。肺栓塞可以出现胸痛、胸闷甚至晕厥等表现，氧分压减低，D-二聚体通常升高。心电图典型表现为S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，也可见ST-T改变，心脏超声示右心压力或容积增加等肺栓塞的间接征象，确诊需肺动脉CTA或肺动脉造影。

急性心包炎诊断后，尚需进一步明确其病因的鉴别诊断（表3-9-2），为治疗提供方向。

表3-9-2  常见心包炎的鉴别及治疗

【治疗】

包括病因治疗、解除心脏压塞及对症支持治疗。

病人宜卧床休息，直至胸痛消失和发热消退。疼痛时给予非甾体类抗炎药如阿司匹林（2～4g/d），效果不佳可给予布洛芬（400～600mg，—日3次），或吲哚美辛（25～50mg，—日3次），或秋水仙碱（0.6mg，一日2次）。必要时可使用吗啡药物。

对其他药物治疗积液吸收效果不佳的病人，可给予糖皮质激素治疗（泼尼松40～80mg/d）。心包渗液多引起急性心脏压塞时需立即行心包穿刺引流。顽固性复发性心包炎病程超过2年、心包积液反复穿刺引流无法缓解、激素无法控制，或伴严重胸痛的病人可考虑外科心包切除术治疗。