（一）房室结折返性心动过速

AVNRT是最常见的阵发性室上性心动过速类型。

【病因】

病人通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。

【临床表现】

心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。若发作时心室率过快，使心输出量与脑血流量锐减或心动过速猝然终止，窦房结未能及时恢复自律性导致心搏停顿，则可发生晕厥。听诊心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。

【心电图特征】

心电图表现为：①心率150～250次/分，节律规则；②QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或束支阻滞时，QRS波形态异常；③P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波内或位于其终末部分，P波就与QRS波保持固定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作（图3-3-17）。

【心电生理检查】

在大多数病人能证实存在房室结双径路。房室结双径路是指：①β（快）径路传导速度快而不应期长；②α（慢）径路传导速度缓慢而不应期短。正常时窦性冲动沿快径路下传，PR间期正常。最常见的房室结折返性心动过速是慢快型房室结折返性心动过速（见图3-3-2），即通过慢径路下传，快径路逆传。其发生机制是：当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径路（因一般快径不应期较慢径长），遂经慢径路前向传导至心室，由于传导缓慢，使原先处于不应期的快径路获得足够时间恢复兴奋性，冲动经快径路返回心房，产生单次心房回波，若反复折返，便可形成心动过速。快慢型房室结折返性心动过速的折返方向与慢快型正相反。另一类慢慢型房室结折返性心动过速的折返环为两条慢径路，心动过速时一条慢径前传，另一条慢径逆传。

其他心电生理特征包括：①心房期前刺激能诱发与终止心动过速；②心动过速开始几乎一定伴随着房室结传导延缓（PR或AH间期延长）：③心房与心室可不参与形成折返回路；④逆行激动顺序呈现向心性，即位于希氏束邻近的电极部位最早记录到经快径路逆传的心房电激动。

【治疗】

1.急性发作期  应根据病人基础的心脏状况，既往发作情况以及对心动过速的耐受程度进行适当处理。

如病人心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩（病人取仰卧位，先行右侧，每次5～10秒，无效再按摩左侧，切莫双侧同时按摩）、Valsalva动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作）、咽刺激诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法可使心动过速终止。多次尝试失败，应选择药物治疗或直流电复律。部分病人应用药物后再次实施刺激迷走神经的方法可能会成功。

药物治疗是终止心动过速发作的最常用和有效的方法。首选腺苷，起效迅速，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等，但其半衰期短于6秒，副作用即使发生亦很快消失。腺苷无效时可改用静注维拉帕米，这两类药物有效率达90%以上。如合并心力衰竭、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用钙拮抗剂，宜选用腺苷静注。其他可选用的药物包括β受体阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮和某些升压药物（如去氧肾上腺素、间羟胺或甲氧明），其中β受体阻滞剂以短效制剂为宜，伴心功能不全者可选洋地黄类药物，升压药物通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速，适用于合并低血压者，但忌用于老年人、高血压和急性心肌梗死病人。

食管心房调搏术亦能有效中止心动过速发作。但当病人出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现或者急性发作应用上述药物无效时，应立即直流电复律。但应注意，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。

2.预防复发  导管消融技术已十分成熟，安全、有效且能根治心动过速，应优先应用。暂时不能行导管消融术者且又发作频繁和症状显著者，可考虑应用长效β受体阻滞剂、长效钙通遽粗滞剂或洋地黄预防发作；如发作不频繁、可较好耐受、持续时间短、可自行终止或病人自行容易终止者，则不必预防性用药。