第十三章 睡眠呼吸暂停低通气综合征

睡眠呼吸疾病是以睡眠期呼吸节律异常及通气功能异常为主要表现的一组疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能异常，包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）、中枢性睡眠呼吸暂停综合征（central sleep apnea syndrome,CSAS）、睡眠相关低通气疾病（sleep-related hypoventilation disorder,SHVD）、睡眠相关低氧血症、单独症候群和正常变异（鼾症和夜间呻吟）五个大类。本章将重点介绍阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是由多种原因导致睡眠状态下反复出现低通气和（或）呼吸中断，引起慢性间歇性低氧血症伴高碳酸血症以及睡眠结构紊乱，进而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。主要临床表现为睡眠打鼾伴呼吸暂停及日间嗜睡、疲乏、记忆力下降等。目前认为，它是高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、卒中等心脑血管病的独立危险因素，与难治性高血压、胰岛素依赖密切相关。

【定义和分型】

（一）睡眠呼吸暂停（sleep apnea）

是指睡眠过程中口鼻气流消失或明显减弱（较基线幅度下降≥90%）持续时间≥10秒。其类型可分为：①中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）：表现为口鼻气流及胸腹部的呼吸运动同时消失，主要由呼吸中枢神经功能调节异常引起，呼吸中枢神经不能发出有效指令；②阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：口鼻气流消失但胸腹呼吸运动仍存在，常呈现矛盾运动。主要由于上气道阻塞引起呼吸暂停。

（二）低通气（hypopnea）

是指睡眠过程中口鼻气流较基础水平降低≥30%伴动脉血氧饱和度（SaO₂）减低≥4%，持续时间≥10秒；或口鼻气流较基础水平降低≥50%伴SaO₂减低≥3%，持续时间≥10秒。睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index,AHI）：每小时出现呼吸暂停和低通气的次数，结合临床症状和并发症的发生情况，可用于评估病情的严重程度。

（三）微觉醒

非快速眼球运动（NREM）睡眠过程中持续3秒以上的脑电图频率改变，包括θ波，α波频率＞16Hz的脑电波（不包括纺锤波）。

睡眠呼吸暂停和低通气的分型见图2-13-1。

【流行病学】

在欧美等发达国家，OSAHS的成人患病率为2%～4%,我国多家医院的流行病学调查显示OSAHS的患病率为3.5%～4.8%。男女病人的比例大约为（2～4）：1，绝经期后女性的患病率明显升高。老年人睡眠呼吸窜停的发生率增加。

【主要危险因素】

（一）肥胖

体重超过标准体重的20%或以上，即体重指数（BMI）≥28kg/m²。

（二）年龄

成年后随年龄增长患病率增加，女性绝经期后患病者增多,70岁以后患病率趋于稳定。

（三）性别

女性绝经前发病率显著低于男性。

（四）上气道解剖异常

包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉，鼻部肿瘤等）、Ⅱ度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长或过粗、咽腔狭窄、眼部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颂后缩及小颌畸形等。

（五）遗传因素

具有OSAHS家族史。

（六）长期大量饮酒和（或）服用镇静、催眠或肌肉松弛类药物

（七）长期吸烟可加重OSAHS

（八）其他易引起OSAHS的相关疾病

如甲状腺功能减退、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。

【病因和发病机制】

（一）中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CSAS）

CSAS一般不超过呼吸暂停病人的10%，原发性比较少见，继发性CSAS的常见病因包括各种中枢神经系统疾病、脑外伤、充血性心力衰竭、麻醉和药物中毒等。神经系统病变主要有血管栓塞或变性疾病引起的脑干、脊髓病变，脊髓灰白质炎，脑炎，枕骨大孔发育畸形和家族性自主神经功能异常等。一半以上的慢性充血性心力衰竭病人出现伴有陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸模式的中枢性睡眠呼吸暂停。中枢性睡眠呼吸暂停的发生主要与呼吸中枢呼吸调控功能的不稳定性增强有关。2014年国际睡眠疾病分类（第3版）将CSAS分为：伴陈-施呼吸的中枢性呼吸暂停、不伴陈-施呼吸的中枢性呼吸暂停、高海拔周期呼吸致中枢性呼吸暂停、药物或毒物致中枢性呼吸暂停、原发性中枢性呼吸暂停、婴儿原发性中枢性呼吸暂停、早产儿原发性中枢性呼吸暂停、治疗后中枢性呼吸暂停8种类型。

（二）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）

OSAHS是最常见的睡眠呼吸疾病，分为成年和儿童两个类型。其发病有家庭聚集性和遗传倾向，多数病人肥胖或超重，存在上呼吸道包括鼻、咽部位的解剖结构狭窄，如鼻腔阻塞（变应性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤）、扁桃体腺样体肥大、软腭下垂松弛、悬雍垂过长过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍和小颌畸形等。部分内分泌疾病如甲状腺功能减退症、肢端肥大症常合并OSAHS。OSAHS的发生与上气道解剖学狭窄直接相关，呼吸中枢反应性降低及内分泌紊乱等因素亦与发病有关。

（三）复杂性睡眠呼吸暂停综合征（complexsleepapneasyndrome,CompSAS）

这是一类特殊类型的睡眠呼吸暂停，主要在无创通气治疗后出现，它是指OSAHS病人在持续气道正压通气治疗过程中，当达到最佳治疗水平时，阻塞性呼吸暂停事件消失，但CSA增多，使得残余的中枢性睡眠呼吸暂停指数送5次/小时，或以陈-施呼吸为主。

【临床表现】

CSAS病人除了原发病表现外，主要表现为睡眠时反复出现呼吸暂停，以CSA为主。

临床上最常见的是OSAHS,其临床特点是睡眠时打鼾、他人目击的呼吸暂停和日间嗜睡，病人多伴发不同器官的损害，生活质量受到严重影响。

（一）夜间临床表现

1.打鼾

几乎所有的OSAHS病人均有打鼾。典型者表现为鼾声响亮且不规律,伴间歇性呼吸停顿，往往是鼾声—气流停止—喘气—鼾声交替出现。夜间或晨起口干是自我发现夜间打鼾的可靠征象。

2.呼吸暂停

是主要症状,多为同室或同床睡眠者发现病人有呼吸间歇停顿现象。一般气流中断的时间为数十秒，个别长达2分钟以上，多伴随大喘气、憋醒或响亮的鼾声而终止。病人多有胸腹呼吸的矛盾运动，严重者可出现发绀、昏迷。

3.夜间憋醒

多数病人只出现脑电图觉醒波，少数会突然憋醒而坐起，感觉心慌、胸闷、心前区不适，深快呼吸后胸闷可迅速缓解，有时伴胸痛，症状与不稳定型心绞痛极其相似。有食管反流者可伴剧烈呛咳。

4.睡眠时多动不安

病人夜间睡眠多动与不宁，频繁翻身，肢体舞动甚至因窒息而挣扎。

5.夜尿増多

部分病人诉夜间小便次数增多,少数病人出现遗尿。以老年人和重症者表现最为突出。

6.睡眠行为异常

表现为磨牙、惊恐、呓语、幻听和做噩梦等。

（二）白天临床表现

1.嗜睡

是主要症状，也是病人就诊最常见的主诉。轻者表现为开会时或看电视、报纸时困倦、瞌睡，重者在吃饭、与人谈话时即可入睡。入睡快是较敏感的征象。

2.疲倦乏力

病人常感睡觉不解乏，醒后没有清醒感。白天疲倦乏力，工作效率下降。

3.认知障碍

注意力不集中，精细操作能力下降，记忆力、判断力和反应能力下降，症状严重时不能胜任工作，可加重老年痴呆症状。

4.头痛头晕

常在清晨或夜间出现，隐痛多见，不剧烈，可持续1～2小时。与血压升高、高C0₂致脑血管扩张有关。

5.性格变化

烦躁、易激动、焦虑和多疑等，家庭和社会生活均受一定影响，可表现抑郁症状。

6.性功能减退

约有10%的男性病人可出现性欲减退甚至阳痿。

（三）并发症

OSAHS病人由于反复发作的夜间间歇性缺氧和睡眠结构破坏，可引起一系列靶器官功能受损，包括高血压、冠心病、心律失常（特别是以慢-快心律失常为主）、2型糖尿病、慢性肺源性心脏病、缺血性或出血性脑卒中、代谢综合征、胃食管反流、心理异常和情绪障碍等。此外，儿童患有OSAHS可导致发育迟缓、智力降低。

（四）体征

多数病人肥胖,可见颈粗短、下颌短小、下颌后缩，鼻甲肥大和鼻息肉、鼻中隔偏曲，口咽部阻塞、软腭垂肥大下垂、扁桃体和腺样体肥大、舌体肥大等。

【实验室和其他检查】

（一）血常规及动脉血气分析

病程长、低氧血症严重者，血红细胞计数和血红蛋白可有不同程度的增加。当病情严重或已并发肺心病、呼吸衰竭者，可有低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。

（二）多导睡眠（polysomnography,PSG）监测

通过多导生理记录仪进行睡眠呼吸监测是确诊本病的主要手段，通过监测可确定病情严重程度并分型，并与其他睡眠疾病相鉴别，评价各种治疗手段对OSAHS的疗效。可参照AHI及夜间最低SaO₂对疾病严重程度进行分级，分级标准见表2-13-1，实践中多需要结合临床表现和并发症的发生情况综合评估。家庭或床旁应用的便携式监测仪也可用来进行OSAHS的初筛。

表2-13-1       SAHS的病情程度分级

（三）胸部X线检查

并发肺动脉高压、高血压、冠心病时，可有心影增大,肺动脉段突出等相应表现。

（四）肺功能检查

病人可表现为限制性肺通气功能障碍，流速容量曲线的吸气部分平坦或出现凹陷。肺功能受损程度与血气改变不匹配提示有OSAHS的可能。

（五）心电图及超声心动图检查

有高血压、冠心病时，出现心肌肥厚、心肌缺血或心律失常等变化。动态心电图检查发现夜间心律失常提示OSAHS的可能。

（六）其他头颅X线检查

可以定量地了解颌面部异常的程度，鼻咽镜检查有助于评价上气道解剖异常的程度，对判断阻塞层面和程度及是否考虑手术治疗有帮助。

【诊断】

根据病人睡眠时打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡、肥胖、颈围粗、上气道狭窄及其他临床症状可初步考虑OSAHS诊断，进一步需行多导睡眠监测，若多导睡眠监测显示每夜至少7小时的睡眠过程中呼吸暂停和（或）低通气反复发作30次以上，或者AHI≥5次/小时，且以OSA为主，可以确诊OSAHS。美国睡眠医学会（AASM）界定的诊断标准是：AHI≥15次/小时,伴或不伴临床症状（如白天嗜睡和疲劳）；或AHI≥5次/小时，伴有临床症状可确诊。

【鉴别诊断】

（一）鼾症

睡眠时有明显的鼾声，规律而均匀，可有日间嗜睡、疲劳。PSG检查AHI＜5次/小时，睡眠低氧血症不明显。

（二）上气道阻力综合征

上气道阻力增加，PSG检查反复出现α醒觉波，夜间微醒觉＞10次/小时，睡眠连续性中断，有疲倦及白天嗜睡，可有或无明显鼾声，无呼吸暂停和低氧血症。食管压力测定可反映与胸腔内压力的变化及呼吸努力相关的觉醒。试验性无创通气治疗常可缓解症状。

（三）发作性睡病

是引起白日嗜睡的第二大病因，仅次于OSAHS。主要表现为白天过度嗜睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多发生在青少年。除典型的猝倒症状外，主要诊断依据为多次小睡睡眠潜伏时间试验时平均睡眠潜伏期＜8分钟伴≥2次的异常快速眼动睡眠。鉴别时应注意询问家族史、发病年龄、主要症状及PSG监测的结果，同时应注意该病与OSAHS合并发生的机会也很多，临床上不可漏诊。少数有家族史。

【治疗】

睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗目的是消除睡眠低氧和睡眠结构紊乱，改善临床症状，防止并发症的发生，提高病人生活质量，改善预后。下面主要介绍OSAHS的治疗方法。

（一）一般治疗

1.控制体重

包括饮食控制、药物或手术。

2.睡眠体位改变

侧位睡眠，抬高床头。

3.戒烟酒，慎用镇静催眠或肌肉松弛药物。

（二）病因治疗

纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。

（三）药物治疗

因疗效不肯定，目前尚无有效的药物治疗。

（四）无创气道正压通气治疗

中至重度OSAHS病人的一线治疗，包括持续气道正压通气（continuous positiveairway pressure,CPAP）和双水平气道正压通气（bi-level positive airway pressure,BiPAP）治疗。受睡眠体位、睡眠阶段、体重和上气道结构等因素的影响，不同病人维持上气道开放所需的最低有效治疗压力不同，同一病人在一夜睡眠中的不同阶段所需压力也不断变化。因此，在进行无创通气治疗前应先行压力滴定（pressure titration），设定个体所需最适治疗压力后在家中长期治疗，并定期复诊，根据病情变化调整治疗压力。

1.鼻持续气道内正压通气（nasal-CPAP）

是治疗中重度OSAHS病人的首选方法，采用气道内持续正压送气，可减低上气道阻力，使病人的功能残气量增加，特别是通过机械压力使上气道畅通，同时通过刺激气道感受器增加上呼吸道肌张力，从而防止睡眠时上气道塌陷。可以有效地消除夜间打鼾、改善睡眠结构、改善夜间呼吸暂停和低通气、纠正夜间低氧血症，也显著改善白天嗜睡、头痛及记忆力减退等症状。

适应证：①中、重度OSAHS病人（AHI＞15次/小时）；②轻度OSAHS病人（AHI＜15次/小时），但症状明显（如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等），合并或并发心脑血管疾病和糖尿病的病人；③手术治疗失败或复发者；④OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病；⑤OSAHS病人的围术期治疗。

不良反应：口鼻黏膜干燥、憋气、局部压迫、结膜炎和皮肤过敏等。选择合适的鼻罩和加用湿化装置可以减轻不适症状。多可通过加温湿化、选择合适的鼻罩而改善。

禁忌证：昏迷，有肺大疱、咯血、气胸和血压不稳定者。

2.水平气道正压（BiPAP）治疗

使用鼻（面）罩呼吸机时,在吸气和呼气相分别给予不同的送气压力，在病人自然吸气时，送气压力较高，而自然呼气时，送气压力较低。因而既保证上气道开放，又更符合呼吸生理过程，利于C0₂排出，增加了治疗依从性。适用于：①CO₂潴留明显及CPAP压力需求较高的病人；②不耐受CPAP者；③OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病且CO₂潴留病人。

（五）口腔矫治器（oral appliance,0A）治疗

下颌前移器是目前临床应用较多的一种，通过前移下颌位置，使舌根部及舌骨前移，上气道扩大。优点是简单、温和、费用低。适应证：①单纯性鼾症；②轻、中度OSAHS病人；③不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可以作为CPAP治疗的补充或替代治疗措施。禁忌证：重度颞颌关节炎或功能障碍，严重牙周病，严重牙齿缺失者。

（六）手术治疗

仅适用于确实有手术可解除的上气道解剖结构异常病人，需严格掌握手术适应证。通常,手术不作为OSAHS的初始治疗手段。手术治疗包括耳鼻咽喉科手术和口腔颌面外科手术两大类，其主要目标是纠正鼻部及咽部的解剖狭窄、扩大口咽腔的面积，解除上气道阻塞或降低气道阻力。包括鼻手术（如鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术、鼻甲切除术等）、扁桃体手术、气管切开造瘘术、腭垂软腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）和正颌手术（如下颌前移术、额前移术、额前移和舌骨肌肉切断悬吊术、双颌前移术等）。