第一节 急性胰腺炎

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤。临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。多数病人病情轻，预后好；少数病人可伴发多器官功能障碍及胰腺局部并发症，死亡率高。

【病因】

（一）胆道疾病

胆石症及胆道感染等是AP的主要病因。由于胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部、胆管内炎症或胆石移行时损伤Oddi括约肌等，将使胰管流出道不畅，胰管内高压。微小胆石容易导致AP，因其在胆道系统内的流动性，增加了临床诊断的困难。

（二）酒精

酒精可促进胰液分泌，当胰管流出道不能充分引流大量胰液时，胰管内压升高，引发腺泡细胞损伤。酒精在胰腺内氧化代谢时产生大量活性氧，也有助于激活炎症反应。此外，酒精常与胆道疾病共同导致AP。

（三）胰管阻塞

胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤（壶腹周围癌、胰腺癌）可引起胰管阻塞和胰管内压升高。胰腺分裂是一种胰腺导管的先天发育异常，即主、副胰管在发育过程中未能融合，大部分胰液经狭小的副乳头引流，容易发生引流不畅导致胰管内高压。

（四）十二指肠降段疾病

球后穿透溃疡、邻近十二指肠乳头的肠憩室炎等炎症可直接波及胰腺。

（五）手术与创伤

腹腔手术、腹部钝挫伤等损伤胰腺组织，导致胰腺严重血液循环障碍，均可引起AP。经内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）插管时导致的十二指肠乳头水肿或注射造影剂压力过高等也可引发本病。

（六）代谢障碍

高甘油三酯血症可能因脂球微栓影响胰腺微循环及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸损伤细胞而引发或加重AP。当血甘油三酯＞11.3mmol/L，实验研究提示极易发生AP。I型高脂蛋白血症多见于小儿或非肥胖、非糖尿病青年，因严重高甘油三酯血症而反复发生AP，此为原发性高甘油三酯血症AP。肥胖病人发生AP后，因严重应激、炎症反应，血甘油三酯水平迅速升高，外周血样本可呈明显脂血状态，常作为继发的病因加重、加速AP发展。

甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等所致的高钙血症可致胰管钙化、促进胰酶提前活化而促发本病。

（七）药物

噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等药物可促发AP，多发生在服药最初2个月，与剂量无明确相关。

（八）感染及全身炎症反应

可继发于急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原体感染、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒等，常随感染痊愈而自行缓解。在全身炎症反应时，作为受损的靶器官之一，胰腺也可有急性炎症损伤。

（九）过度进食

进食量是否过度因人而异，难以量化。进食后分泌的胰液不能经胰管流出道顺利排至十二指肠，胰管内压升高，即可引发AP。进食尤其是荤食，也因此常成为AP的诱因，应仔细寻找潜在的病因。一般单纯过度进食作为病因的AP相对较少。

（十）其他

各种自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病变可影响胰腺血供，这一病因在临床相对少见。少数病因不明者，称为特发性AP。

【发病机制】

各种致病因素导致胰管内高压，腺泡细胞内Ca²⁺水平显著上升，溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身，①损伤腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽分子核因子-kB，它的下游系列炎症介质如肿瘤坏死因子-ɑ、白介素-1、花生四烯酸代谢产物(前列腺素、血小板活化因子)、活性氧等均可增加血管通透性、导致大量炎性渗出。②胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死。炎症过程中参与的众多因素可以正反馈方式相互作用，使炎症逐级放大，当超过机体的抗炎能力时，炎症向全身扩展，出现多器官炎症性损伤及功能障碍。

【病理】

（一）胰腺急性炎症性病变

可分为急性水肿及急性出血坏死型胰腺炎。急性水肿型可发展为急性出血坏死型，其进展速度可在数小时至数天。

1.急性水肿型

较多见，病变累及部分或整个胰腺。胰腺肿大、充血、水肿和炎症细胞浸润，可有轻微的局部坏死。

2.急性出血坏死型

相对较少，胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪组织坏死，出血严重者，则胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血，坏死灶外周有炎症细胞浸润，常见静脉炎和血栓。

（二）胰腺局部并发症

1.急性胰周液体积聚

AP早期，胰腺内、胰周较多渗出液积聚，没有纤维隔，可呈单灶或多灶状，约半数病人在病程中自行吸收。

2.胰瘘(pancreatic fistula)

胰腺炎症致胰管破裂，胰液从胰管漏出，即为胰瘘。胰内瘘是难以吸收的胰腺假性囊肿及胰性胸、腹腔积液的原因。胰液经腹腔引流管或切口流出体表，为胰外瘘。

3.胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst)及胰性胸、腹腔积液

含有胰内瘘的渗出液积聚，常难以吸收，病程1个月左右，纤维组织增生形成囊壁，包裹而成胰腺假性囊肿，形态多样、大小与真性囊肿的区别在于，由肉芽或纤维组织构成的囊壁缺乏上皮，囊内无菌生长，含有胰酶。大量胰腺炎性渗出伴胰内瘘可导致胰性胸、腹腔积液。

4.胰腺坏死

单纯胰腺实质坏死、胰周脂肪坏死及胰腺实质伴胰周脂肪坏死发生的概率分别约为5%、20%及75%。早期急性坏死物集聚(acute necrotic collection，ANC)含有实性及液体成分，通常边界不清。1个月左右，随着病变周围网膜包裹、纤维组织增生，这些实性及液性坏死物被包裹、局限，称为包裹之坏死物(walled-off necrosis，WON)。

5.胰腺脓肿(pancreatic abscess)

胰周积液、胰腺假性囊肿或胰腺坏死感染，发展为脓肿。

6.左侧门静脉高压(left-side portal hypertension，LSPH)

胰腺坏死严重、大量渗出、假性囊肿压迫和迁延不愈之炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大、胃底静脉曲张。

（三）AP导致的多器官炎性损伤病理

全身炎症反应可波及全身其他脏器如小肠、肺、肝、肾等，各脏器呈急性炎症病理改变。

【临床表现】

根据病情程度，AP临床表现多样。

（一）急性腹痛

是绝大多数病人的首发症状，常较剧烈，多位于中左上腹甚至全腹，部分病人腹痛向背部放射。病人病初可伴有恶心、呕吐，轻度发热。常见体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌。

（二）急性多器官功能障碍及衰竭

在上述症状基础上，腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，可陆续出现循环、呼吸、肠、肾及肝衰竭，表4-20-1列出了多器官功能障碍的部分症状及体征。

表4-20-1  AP多器官功能障碍的症状、体征及相应的病理生理改变

（三）胰腺局部并发症

急性液体积聚、胰腺坏死、胰性腹腔积液时，病人腹痛、腹胀明显，病情进展迅速时，可伴有休克及腹腔间隔室综合征。大量胰性胸腔积液时，病人呼吸困难。病程早期出现胸腔积液，提示易发展为重症急性胰腺炎。胰腺坏死出血量大且持续时，除休克难以纠正，血性腹腔积液可在胰酶的协助下渗至皮下，常可在两侧腹部或胳周出现Grey-Turner征或Cullen征。

假性囊肿＜5cm时，6周内约50%可自行吸收；囊肿大时，可有明显腹胀及上、中消化道梗阻等症状。从ANC到WON，可以是无菌的，也可能是感染性的。胰腺实质坏死＞30%时，感染概率明显增加。胰腺感染通常发生在AP发作2周后，少部分胰腺坏死的病人可在起病后1周，即发生感染，表现为：①体温＞38.51，白细胞计数＞16xlO⁹/L；②腹膜刺激征范围超过腹部两个象限；若腹膜后间隙有感染，可表现为腰部明显压痛，甚至可出现腰部丰满、皮肤发红或凹陷性水肿；③CT发现ANC或WON内有气泡征；④胰腺脓肿病人因病程长，除发热、腹痛外，常有消瘦及营养不良症状及体征。胰腺坏死病人痊愈后，根据坏死范围而出现程度不同的胰腺外分泌功能不足表现，如进食不耐受，餐后腹胀、腹痛，进食少，持续轻泻甚至脂肪泻，营养不良等。

左侧门静脉高压可在SAP早期发生，随胰腺、胰周炎症消退而呈一过性。当胰腺、胰周炎症迁延，伴有假性囊肿、脓肿等并发症时，LSPH将难以逆转。病人因胃底静脉曲张，而有黑便、呕血甚至致命性大出血。

【辅助检查】

（一）诊断AP的重要血清标志物

1.淀粉酶

AP时，血清淀粉酶于起病后2～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。由于唾液腺也可产生淀粉酶，当病人无急腹症而有血淀粉酶升高时，应考虑其来源于唾液腺。循环中淀粉酶可通过肾脏排泄，AP时尿淀粉酶因此升高；但轻度的肾功能改变将影响尿淀粉酶检测的准确性和特异性，故对临床诊断价值不大。当病人尿淀粉酶升高而血淀粉酶不高时，应考虑其来源于唾液腺。

2.脂肪酶

血清脂肪酶于起病后24～72小时开始升高，持续7～10天，其敏感性和特异性均略优于血淀粉酶。

血清淀粉酶、脂肪酶的高低与病情程度无确切关联，部分病人两个胰酶可不升高。胰源性胸、腹腔积液、胰腺假性囊肿囊液的上述两个胰酶水平常明显升高。

（二）反映AP病理生理变化的实验室检测指标（表4-20-2）

表4-20-2 反映AP病理生理变化的实验室检测指标

（三）胰腺等脏器影像变化

1.腹部超声

是AP的常规初筛影像检查，因常受胃肠道积气的干扰，对胰腺形态观察多不满意，但可了解胆囊及胆管情况，是胰腺炎胆源性病因的初筛方法。当胰腺发生假性囊肿时，常用腹部超声诊断、随访及协助穿刺定位。

2.腹部CT

平扫有助于确定有无胰腺炎、胰周炎性改变及胸、腹腔积液；增强CT有助于确定胰腺坏死程度，一般宜在起病1周左右进行（表4-20-3）。

表4-20-3  急性胰腺炎CT评分

评分≥4分为MSAP或SAP

【诊断】

作为常见急腹症之一，诊断内容包括如下：

（一）确定是否为AP

应具备下列3条中任意2条：①急性、持续中上腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；③AP的典型影像学改变。此诊断一般应在病人就诊后48小时内明确。

（二）确定AP程度

根据器官衰竭（organ failure，OF）、胰腺坏死及胰腺感染情况（表4-20-4），将AP程度分为下列4种程度：①轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）：②中度重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）；③重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）；④危重急性胰腺炎（critical acute pancreatitis，CAP）。

表4-20-4 AP程度诊断

关于器官衰竭，主要依据呼吸、循环及肾功能的量化指标进行评价（表4-20-5）。上述器官评分≥2分，则存在器官功能衰竭。肠功能衰竭表现为腹腔间隔室综合征。急性肝衰竭表现为病程中出现2期及以上肝性脑病，并伴有：①极度乏力，明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度≤40%(或INR≥1.5)，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。

表4-20-5  器官功能衰竭的改良Marshall评分

注：PaO₂为动脉血氧分压，正常值95～100mmHg；Fi0₂为吸入氧浓度，空气(21%)，纯氧2L/min(25%)，纯氧4L/min(30%)，纯氧6～8L/min(40%)，纯氧9～10L/min(50%)

胰腺感染通常根据前述临床表现及实验室检测可建立诊断，高度怀疑胰腺感染而临床证据不足时，可在CT、超声引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查细菌或培养。

（三）寻找病因

住院期间应努力使80%以上病人的病因得以明确，尽早解除病因有助于缩短病程、预防SAP及避免日后复发。胆道疾病仍是AP的首要病因，应注意多个病因共同作用的可能。CT主要用于AP病情程度的评估，在胆胰管病因搜寻方面建议采用MRCP。

【鉴别诊断】

急性胰腺炎常需与胆石症、消化性溃疡、心肌梗死及急性肠梗阻等鉴别。这些急腹症时，血淀粉酶及脂肪酶水平也可升高，但通常低于正常值的2倍。所需鉴别疾病的临床特征详见本系列教材相应章节。

【治疗】

AP治疗的两大任务：①寻找并去除病因；②控制炎症。

AP，即使是SAP，应尽可能采用内科及微创治疗。临床实践表明，SAP时手术创伤将加重全身炎症反应，增加死亡率。如诊断为胆源性AP，应尽可能在本次住院期间完成内镜治疗或在康复后择期行胆囊切除术，避免今后复发。胰腺局部并发症如有明显临床症状的胰腺假性囊肿、胰腺脓肿及左侧门静脉高压，可通过内镜或外科手术治疗。

（一）监护

从炎症反应到器官功能障碍至器官衰竭，可经历时间不等的发展过程，病情变化较多，应予细致的监护，根据症状、体征(见表4-20-1）、实验室检测(见表4-20-2）、影像学变化(见表4-20-3)及时了解病情发展。高龄、肥胖(BMI＞25kg/m²）、妊娠等病人是SAP的高危人群，采用急性生理慢性健康-Ⅱ评分(acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ评分)有助于动态评估病情程度。该评分系统包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分三部分，急性疾病的严重度通过量化多项生理学参数而予以评估。评估方法：下载APACHEⅡ软件，输入可在多数医院获得的APACHEⅡ评分所列参数即可。病人APACHEⅡ≥8，发生SAP的概率约为70%，也是SAP的高危人群。

（二）器官支持

1.液体复苏

旨在迅速纠正组织缺氧，也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施。起病后若有循环功能障碍，24小时内是液体复苏的黄金时期。MSAP病人在没有大量失血情况下，补液量宜控制在3500～4000ml/d。在用晶体进行液体复苏时，应注意补充乳酸林格平衡液，避免大量生理盐水扩容，导致氯离子堆积。缺氧致组织中乳酸堆积，代谢性酸中毒较常见，应积极补充碳酸氢钠。重症病人胰腺大量渗液，蛋白丢失，应注意补充清蛋白，才能有效维持脏器功能。补液量及速度虽可根据中心静脉压进行调节，但AP时常有明显腹胀、麻痹性肠梗阻，中心静脉压可因此受影响，参考价值有限。进入SAP，补液量应根据每日出量考虑，不宜大量补液。液体复苏临床观察指标有：心率、呼吸、血压、尿量、血气分析及pH、血尿素氮、肌酐等。

2.呼吸功能

轻症病人可予鼻导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度＞95%。当出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气，并根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量，总液量宜＜2000ml，可适当使用利尿剂。

3.肠功能维护

导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应。导泻可减少肠腔内细菌过生长，促进肠蠕动，有助于维护肠黏膜屏障。可予以芒硝（硫酸钠）40g+开水600ml分次饮入。大便排出后，可给予乳果糖，保持大便每1～2日1次。口服抗生素可用左氧氟沙星0.5g，每日1次，联合甲硝唑每次0.2g，每日3次，疗程4天。胃肠减压有助于减轻腹胀，必要时可以使用。

4.连续性血液净化

当病人出现难以纠正的急性肾功能不全时，连续性血液净化通过具有选择或非选择性吸附剂的作用，清除部分体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到净化血液的目的。SAP早期使用，有助于清除部分炎症介质，有利于病人肺、肾、脑等重要器官功能改善和恢复，避免疾病进一步恶化。

（三）减少胰液分泌

1.禁食

食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，降低胰液分泌，减少胰酶对胰腺的自身消化。让胰腺休息一直是治疗AP的理论基础，但AP时，腺泡细胞处于广泛凋亡甚至是坏死状态，胰腺外分泌功能严重受损，通过禁食抑制胰液分泌对胰腺炎的治疗效果有限。病初48小时内禁食，有助于缓解腹胀和腹痛。

2.生长抑素及其类似物

胃肠黏膜D细胞合成的生长抑素可抑制胰泌素和缩胆囊素刺激的胰液基础分泌。

（四）控制炎症

1.液体复苏

成功的液体复苏是早期控制AP引发全身炎症反应的关键措施之一。

2.生长抑素

是机体重要的抗炎多肽，AP时，循环及肠黏膜生长抑素水平显著降低，胰腺及全身炎症反应可因此加重。外源性补充生长抑素或生长抑素类似物奥曲肽不仅可抑制胰液的分泌，更重要的是有助于控制胰腺及全身炎症反应。对于轻症病人，可在起病初期予以生长抑素250µg/h或奥曲肽50µg/h，持续静脉滴注共3天。对于SAP高危病人或MSAP病人，宜在起病后48小时内予以生长抑素500µg/h或奥曲肽50µg/h，3～4天后分别减量为250µg/h或25µg/h，疗程4～5天，这不仅有助于预防SAP的发生，也可部分缓解SAP。

3.早期肠内营养

肠道是全身炎症反应的策源地，早期肠内营养有助于控制全身炎症反应。

（五）镇痛

多数病人在静脉滴注生长抑素或奥曲肽后，腹痛可得到明显缓解。对严重腹痛者，可肌内注射哌替啶止痛，每次50～100mg。由于吗啡可增加Oddi括约肌压力、胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹，故均不宜使用。

（六）急诊内镜治疗去除病因

对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎应尽早行内镜下Oddi括约肌切开术、取石术、放置鼻胆管引流等，既有助于降低胰管内高压，又可迅速控制胰腺炎症及感染。这种微创对因治疗，疗效肯定，创伤小，可迅速缓解症状、改善预后、缩短病程、节省治疗费用，避免AP复发。

（七）预防和抗感染

AP本是化学性炎症，但在病程中极易感染，是病情向重症发展甚至死亡的重要原因之一。其感染源多来自肠道。预防胰腺感染可采取：①导泻及口服抗生素（前已详述）；②尽早恢复肠内营养，有助于受损的肠黏膜修复，减少细菌移位；③当胰腺坏死＞30%时，胰腺感染风险增加，可预防性静脉给予亚胺培南或美罗培南7～10天，有助于减少坏死胰腺继发感染。

疑诊或确定胰腺感染时，应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的、能透过血胰屏障的抗生素，如碳青霉烯类、第三代头孢菌素+抗厌氧菌类、喹诺酮+抗厌氧菌类，疗程7～14天，抗生素选择推荐采用降阶梯策略。随着AP进展，胰腺感染细菌谱也相应变化，菌群多从单一菌和革兰阴性菌（大肠杆菌为主）为主向多重菌和革兰阳性菌转变。此外，如疑有真菌感染，可经验性应用抗真菌药。

（八）早期肠内营养

旨在改善胃肠黏膜屏障，减轻炎症反应，防治细菌移位及胰腺感染。一般AP起病后获得及时、有效治疗，MAP及MSAP病人可在病后48～72小时开始经口肠内营养。如病人腹胀症状明显，难以实施肠内营养时，可在呕吐缓解、肠道通畅时再恢复经口肠内营养。恢复饮食宜从易消化的少量碳水化合物食物开始，辅以消化酶，逐渐增加食量和少量蛋白质，直至恢复正常饮食。对于病程长，因较大的胰腺假性囊肿或WON致上消化道不全梗阻病人，可在内镜下行胃造瘘，安置空肠营养管，进行肠内营养。

（九）择期内镜、腹腔镜或手术去除病因

胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、胆囊结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌、胰腺癌等多在AP恢复后择期手术，尽可能选用微创方式。

（十）胰腺局部并发症

1.胰腺假性囊肿

＜4cm的囊肿几乎均可自行吸收。＞6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小，在观察6～8周后，若无缩小和吸收的趋势，则需要引流。其方式包括：经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流。

2.胰腺脓肿的处理

在充分抗生素治疗后，脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如仍不能控制感染，应施行坏死组织清除和引流手术。

（十一）病人教育

①在急性胰腺炎早期，应告知患方病人存在的SAP高危因素及可能的不良预后；②积极寻找AP病因，在病史采集、诊疗等方面取得患方配合；③治疗性ERCP在AP诊疗中的重要作用；④呼吸机或连续性血液净化的必要性；⑤肠内营养的重要性及实施要点；⑥对有局部并发症者，请病人出院后定期随访。

【预后】

轻症病人常在1周左右康复，不留后遗症。重症病人死亡率约15%，经积极抢救器官衰竭、幸免于死亡的病人多有胰腺假性囊肿、WON、胰腺脓肿和脾静脉栓塞等并发症，遗留不同程度胰腺功能不全。未去除病因的部分病人可经常复发AP，反复炎症及纤维化可演变为慢性胰腺炎。

【预防】

积极治疗胆胰疾病，适度饮酒及进食，部分病人需严格戒酒。