第一节 非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以肝脏脂肪变性为主要特征的临床病理综合征，包括非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver，NAFL)也称单纯性脂肪肝，以及由其演变的脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。NAFLD现已成为西方国家和我国最常见的肝脏疾病。

【病因和发病机制】

NAFLD的病因较多，高能量饮食、含糖饮料、久坐少动等生活方式，肥胖、2型糖尿病、高脂血症、代谢综合征等单独或共同成为NAFLD的易感因素。

“多重打击”学说可以解释部分NAFLD的发病机制。第一次打击主要是肥胖、2型糖尿病、高脂血症等伴随的胰岛素抵抗，引起肝细胞内脂质过量沉积；第二次打击是脂质过量沉积的肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化，导致线粒体功能障碍、炎症因子的产生，肝星状细胞的激活，从而产生肝细胞的炎症、坏死；内质网应激、肝纤维化也加重疾病的进展；肠道菌群紊乱也与NAFLD的发生相关，如高脂饮食会减少菌群多样性，减低普氏菌属数量，增加厚壁菌门与拟杆菌门的比率，升高了肠道能量的吸收效率；此外，遗传背景、慢性心理应激、免疫功能紊乱，在NAFLD的发生发展中也有一定的作用。

【病理】

NAFLD的病理改变以大泡性或大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将NAFLD分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎，后者可进展为病变程度更为严重的脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。

单纯性脂肪性肝病：肝小叶内＞30%的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主，根据脂肪变性在肝脏累及的范围，可将脂肪性肝病分为轻、中、重三型。不伴有肝细胞的炎症、坏死及纤维化。

脂肪性肝炎(NASH)：腺泡3区出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，门管区炎症伴(或)门管区周围炎症。腺泡3区出现窦周/细胞周纤维化，可扩展到门管区及其周围，出现局灶性或广泛的桥接纤维化。

【临床表现】

NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数病人可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重NASH可出现黄疸、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状，部分病人可有肝大。NAFLD发展至肝硬化失代偿期，临床表现与其他原因所致肝硬化相似。

【实验室和其他检查】

（一）实验室检查

单纯性脂肪性肝病时，肝功能基本正常，或有γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)轻度升高；NASH时，多见血清转氨酶和γ-GT水平升高，通常以ALT升高为主。部分病人血脂、尿酸、转铁蛋白和空腹血糖升高或糖耐量异常。

（二）影像学检查

超声诊断脂肪性肝病的准确率高达70%～80%左右；利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，也可定量肝脂肪变程度。CT平扫肝脏密度普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值≤1可明确脂肪性肝病的诊断，根据肝/脾CT密度比值还可判断脂肪性肝病的程度。质子磁共振波谱是无创定量肝脏脂肪的最优方法。

（三）病理学检查

肝穿刺活组织检查是确诊NAFLD的主要方法，对鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤、某些少见疾病如血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病等有重要意义，也是判断预后的最敏感和特异的方法。

【诊断与鉴别诊断】

临床诊断标准为：凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。①有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症等。②无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g。③除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。④除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征。⑤血清转氨酶或γ-GT、转铁蛋白升高。⑥符合脂肪性肝病的影像学诊断标准。⑦肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

【治疗】

（一）病因治疗

针对病因的治疗，如治疗糖尿病、高脂血症，对多数单纯性脂肪性肝病和NASH有效。生活方式的改变，如健康饮食、体育运动，在NAFLD的治疗中至关重要。对于肥胖的NAFLD病人，减重3%～5%可改善肝脂肪变，减重7%～10%能够改善肝脏酶学和组织学的异常。

（二）药物治疗

单纯性脂肪性肝病一般无需药物治疗，通过改变生活方式即可。对于NASH特别是合并进展性肝纤维化病人，使用维生素E、甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱等，可减轻脂质过氧化。胰岛素受体增敏剂如二甲双胍、吡格列酮可用于合并2型糖尿病的NAFLD病人；伴有血脂高的NAFLD可在综合治疗的基础上应用降血脂药物，但需要检测肝功能，必要时联合用保肝药；肠道益生菌，可减少内毒素的产生和能量的过度吸收。

（三）其他治疗

对改变生活方式和药物治疗无反应者，可通过减重手术进行治疗。对NASH伴有严重代谢综合征病人，也可行粪菌移植。

（四）病人教育

1.控制饮食、增加运动，是治疗肥胖相关NAFLD的最佳措施。减肥过程中应使体重平稳下降，注意监测体重及肝功能。

2.注意纠正营养失衡，禁酒，不宜乱服药，在服降血脂药物期间应遵医嘱定期复查肝功能。

【预后】

单纯性脂肪性肝病如积极治疗，可完全恢复。脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗，多数能逆转。部分脂肪性肝炎可发展为肝硬化甚至肝癌，其预后与病毒性肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化相似。