第七节 急性亚硝酸盐中毒

急性亚硝酸盐中毒（acute nitrite poisoning）是指由于误食亚硝酸盐或含亚硝酸盐、硝酸盐的食物或饮用亚硝酸盐含量高的井水、蒸锅水而引起的以组织缺氧为主要表现的急性中毒。亚硝酸盐毒性很大，成人摄入0.2～0.5g即可引起中毒，1～3g可致死，小儿摄入0.lg即引起急性中毒，甚至死亡。

亚硝酸盐为白色的粉末或结晶，外观与食盐类似，味稍苦或微咸涩，主要以亚硝酸钠或亚硝酸钾存在，易溶于水。因其与肉制品中的肌红素结合而具有防腐、成色、护色的作用，故食品加工业常将其作为防腐剂和发色剂；亚硝酸盐可抑制肉毒梭状芽孢杆菌的产生，可提高食用肉制品的安全性。亚硝酸盐是一种在肉制品生产加工中允许使用的食品添加剂，但若超过国家卫生标准规定的剂量使用，易引起中毒。亚硝酸盐与食品蛋白质中的胺类化合物结合生成亚硝胺和亚硝酰胺，在胃肠道酸性条件下转化为亚硝胺，亚硝胺有强烈的致癌作用，长期大量食用含亚硝酸盐的食物存在远期致癌风险；亚硝胺还能通过胎盘屏障进入胎儿体内，对胎儿有致畸作用。

我国多地区开展的流行病学调查表明：亚硝酸盐急性中毒的发病率与性别、年龄无染，也无明显的季节性和地域分布。中毒场所以集体食堂、酒店餐饮业居多，中毒食物以肉类及其制品（如腌制咸菜）居首位，中毒原因主要是亚硝酸盐的误食误用。潜伏期及病情严重程度与摄入量有关，最短1.5分钟，一般1～3小时，偶有长达20小时。有研究认为，中毒食物中的亚硝酸盐含量平均超过标准值的212倍。

【病因】

常因误食亚硝酸盐而导致中毒，误将亚硝酸盐当食盐、白糖、食用碱等使用。食用含亚硝酸盐过量的食品（超标使用亚硝酸盐作食品添加剂）。有些新鲜蔬菜，如白菜、芹菜、菠菜、韭菜、莴苣、萝卜等，含有较多的硝酸盐或亚硝酸盐，这类蔬菜若糜烂变质、腌制不透（腌制的第2～4天亚硝酸盐含量增加，1～2周达高峰）或烹调后放置过久，易在硝酸盐还原菌作用下形成亚硝酸盐，摄入过多易引起中毒。另外，长期食用含亚硝酸盐的苦井水可发生中毒。

【发病机制】

亚硝酸盐具有强氧化性，使正常的血红蛋白（Fe²⁺）氧化为失去携氧运输能力的高铁血红蛋白（Fe³⁺）。一般高铁血红蛋白量超过血红蛋白总量的1%时称为高铁血红蛋白血症；达总量的10%时，皮肤、黏膜出现发绀，引起全身组织器官缺氧；达总量的20%～30%时出现缺氧症状、头痛、疲乏无力；达总量的50%～60%时出现心动过速、呼吸浅快、轻度呼吸困难；大于60%时可出现反应迟钝，意识障碍、呼吸、循环衰竭，甚至引起死亡。脑组织细胞对缺氧最敏感，故中枢神经系统最先受累，大脑皮质处于保护性抑制状态，病人出现头痛、头晕、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷等表现。若缺氧时间较长，可致循环、呼吸衰竭和中枢神经系统的严重损害。亚硝酸盐还可松弛血管平滑肌致血压降低。

【临床表现】

食入富含硝酸盐的食物时，胃肠道内硝酸盐还原菌（以沙门菌和大肠埃希菌为主）大量繁殖，硝酸盐在其硝基还原作用下转化成亚硝酸盐，机体不能及时将大量的亚硝酸盐分解为氨排出体外，进入血液引起亚硝酸盐中毒，称为肠源性青紫症。儿童胃肠功能紊乱或免疫力低下时较易出现，多为散发性。全身皮肤黏膜发绀表现最明显，以口唇及四肢末梢为著。轻者表现为头痛、心慌、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等；重者尚有口唇青紫、面色发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降，出现休克等表现；极重者伴有抽搐、心力衰竭、呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿、昏迷等多脏器功能衰竭的表现。

【实验室检查】

高铁血红蛋白量显著高于正常；尿亚硝酸盐定性检测阳性；心电图可表现为：窦性心动过速；伴有心肌损害时心肌酶偏高。

【诊断】

详细询问病史，结合临床表现、相关实验室检查，尤其是不能用基础疾病或者缺氧解释的皮肤黏膜发绀可疑性较大。高铁血红蛋白鉴定实验：取5ml静脉血在空气中用力振荡15分钟，若始终呈深棕色不变色（正常情况下血红蛋白与氧结合变为猩红色），可排除由呼吸循环衰竭引起的缺氧性发绀，考虑为高铁血红蛋白血症。剩余食物或呕吐物、血液毒物分析、血高铁血红蛋白鉴定试验和尿亚硝酸盐定性检查阳性且除外泌尿系统感染可确诊。

【鉴别诊断】

硝酸盐中毒除与急性胃肠炎、肠梗阻、冠状动脉性心脏病、肺栓塞、CO中毒相鉴别外，尚需与以下疾病相鉴别。

（1）杀虫脒中毒：杀虫脒是一种有机氮类农业杀虫剂，中毒后引起高铁血红蛋白血症。杀虫脒中毒伴有其他典型症状：出血性膀胱炎（尿频、尿急、血尿），瞳孔散大，病情急重，病死率高，病人有明确的杀虫脒服用史或接触史。

（2）硫化血红蛋白血症：正常入血液中不含硫化血红蛋白，当血液中硫化血红蛋白含量达到4%以上或超过5g/L时可出现发绀。有些人服用非那西丁或磺胺类等药物后可出现硫化血红蛋白血症，可伴有溶血。硫化血红蛋白形成后在体内外都不能再恢复为血红蛋白，缺乏有效的治疗措施。因此，当亚甲蓝治疗无效时，要考虑到硫化血红蛋白血症的可能。

【治疗】

治疗原则为高流量氧气吸入、建立静脉通道、洗胃、催吐、导泻、使用解毒剂、吸痰、扩容、对症支持处理，注意保暖，密切监测生命体征变化。

（1）氧气吸入：氧流量4～6L/min，必要时行高压氧疗。高压氧疗尤为适用于严重缺氧伴急性肺水肿、脑水肿、昏迷等病人。高浓度氧可提髙血氧张力、提高血氧弥散速度、增加缺血区的血流量、改善微循环血流动力学功能，进而改善脏器缺氧，降低颅内压，减轻肺、脑水肿，阻断缺氧-水肿的恶性循环，改善缺血缺氧状态，促进侧支循环建立，增加有效弥散面积。其次，血氧分压的增加可加速置换出与高铁血红蛋白结合的亚硝酸盐，恢复亚铁血红蛋白的携氧能力。

（2）解毒剂应用：亚甲蓝是亚硝酸盐中毒的特效解毒药，每次1～2mg/kg，葡萄糖液20ml稀释后，静脉缓慢注射，30～60分钟后症状不见好转可重复注射一次。维生素C有较强的还原作用，可阻断体内亚硝酸盐的合成，与亚甲蓝协同作为治疗亚硝酸盐中毒的一线用药。1～5g加入5%葡萄糖500ml中持续静脉滴注。轻度中毒者也可口服维生素C。高渗葡萄糖可提髙血浆渗透压，增强解毒功能，为人体增加热量，增强亚甲蓝的作用，还有短暂的利尿作用。重型病人可同时联合肌注辅酶A 50U，1～2次/天，增强亚甲蓝的还原性。

亚甲蓝随浓度的改变，表现出氧化和还原的双重特性。低浓度（1～2mg/kg）的亚甲蓝在还原型辅酶Ⅰ脱氢酶（NADPH）的作用下使高铁血红蛋白转化为亚铁血红蛋白，恢复其携氧能力。高浓度亚甲蓝（5～10mg/kg）反而使亚铁血红蛋白转化为高铁血红蛋白。使用亚甲蓝前10～20分钟内Sp0₂下降，1～2小时内基本恢复正常。可能是由于大量亚甲蓝进入体内，NADPH相对较少，氧化型亚甲蓝量增多，血红蛋白被氧化为高铁血红蛋白。故应小剂量、慢速给药，避免加重缺氧反应。此外，尚需密切观察病人应用亚甲蓝后球结膜、面色、口唇、四肢末端、尿液颜色变化，若呈蓝色应立即停药。亚甲蓝，液体呈蓝色澄明状，经肾脏完全代谢排出需3～5天，反复大剂量应用亚甲蓝易引起体内蓄积中毒，出现皮肤黏膜及尿液呈蓝色、尿路刺激征、谵妄、兴奋、抽搐、溶血、黄疸、休克等不良严重反应。溶血性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症者慎用，严重肾功能不全者禁用，另外亚甲蓝对血管有强刺激性，输注时避免药液外渗引起组织坏死。

【预防】

相关职能部门应加强《中华人民共和国食品卫生法》及相关知识的宣传，普及公众对亚硝酸盐的认识及改善不良生活习惯，加强亚硝酸盐生产、销售等环节的监管力度。