第三节 急性毒品中毒

【概述】

毒品（narcotics）是指国家规定管制能使人成瘾的麻醉（镇痛）药（narcotic analgesics）和精神药（psychotropic drugs），其具有药物依赖（drug dependence）、危害和非法性。毒品是一个相对概念，用作治疗目的即为药品，滥用（abuse或misuse）即为毒品。我国毒品不包括烟草和酒类中成瘾物质。短时间内滥用、误用或故意使用大量毒品超过耐受量产生相应临床表现时称为急性毒品中毒（acute narcotics poisoning）。急性毒品中毒者常死于呼吸或循环衰竭，有时发生意外死亡。全球有200多个国家和地区存在毒品滥用。2015年，世界吸毒人口约2.5亿人，吸食的毒品主要有大麻、苯丙胺类、海洛因、可卡因和氯胺酮等。急性毒品中毒病人多见于吸毒者，截至2017年底，我国现有吸毒人数为234.5万，具有低龄化和人群多样化特征，吸食的毒品主要为海洛因和苯丙胺类毒品，其中滥用海洛因占41.8%，57.1%滥用合成毒品。

吸毒除损害身体健康外，还给公共卫生、社会、经济和政治带来严重危害。第一次国际禁毒会议于1909年在上海召开，13个国家代表参加，讨论阿片国际管制问题，并通过麻醉品管制的“四项原则”，该原则被吸收到国际禁毒公约中。目前毒品中毒已成为许多国家继心、脑血管疾病和恶性肿瘤后的重要致死原因。为号召全球人民共同抵御毒品危害，联合国把每年6月26日确定为“国际禁毒日（International Day Against Drug Abuse and Illicit Trafficking）”。为保证人民身体健康和社会安定，我国政府对制毒、贩毒和吸毒行为加大了打击力度。

【毒品分类】

我国将毒品分为麻醉（镇痛）药和精神药两类。本文重点介绍常见毒品。

（一）麻醉（镇痛）药

1.阿片类  阿片（鸦片，opium）是由未成熟的罂粟蒴果浆汁风干获取的干燥物，具有强烈镇痛、止咳、止泻、麻醉、镇静和催眠等作用。阿片含有20余种生物碱（如吗啡、可待因、蒂巴因和罂粟碱等），其中蒂巴因与吗啡和可待因作用相反，改变其化学结构后能形成具有强大镇痛作用的埃托啡。罂粟碱不作用于体内阿片受体。阿片类镇痛药（opioid analgesics）包括天然阿片制剂（natural opiates）、半合成阿片制剂（表9-2-8）和人工合成阿片制剂（表9-2-9），能作用于体内阿片受体，产生镇痛作用。

2.可卡因类  包括可卡因、古柯叶和古柯膏等。可卡因（化学名苯甲酰甲基芽子碱，benzoylmethylecgonine）为古柯叶中提取的古柯碱。

表9-2-8  天然、半合成阿片制剂

表9-2-9  人工合成阿片制剂

3.大麻类（cannabis）  滥用最多的是印度大麻，主要含有的精神活性物质依次为△⁹-四氢大麻酚（delta-9-tetrahydrocannabinol，△⁹-THC）、大麻二酚、大麻酚及其相应的酸。大麻类包括大麻叶、大麻树脂和大麻油等。

（二）精神药

1.中枢抑制药  镇静催眠药（Sedative hypnotic drugs）和抗焦虑药（antianxiety drugs）中毒详见本章第五节。

2.中枢兴奋药（central stimulants）  滥用的有苯丙胺（amphetamine，AA）及其衍生物，如甲基苯丙胺（methamphetamine，MA，俗称冰毒）、3，4-亚甲二氧基苯丙胺（3，4-methylene-dioxyamphetamine，MDA）和3，4-亚甲二氧基甲基苯丙胺（3，4-methylene-dioxy methamphetamine，MDMA，俗称摇头丸）等。

3.致幻药(hallucinogens)  包括麦角二乙胺(lysergide)、苯环己哌啶（phenylcyclohexidine，PCP）、西洛西宾和麦司卡林等。氯胺酮（ketamine）俗称K粉，是PCP衍生物，属于一类精神药品。

【中毒原因】

绝大多数毒品中毒为滥用引起。滥用方式包括口服、吸入（如鼻吸、烟吸或烫吸）、注射（如皮下、肌内、静脉或动脉）或黏膜摩擦（如口腔、鼻腔或直肠）。有时误食、误用或故意大量使用。毒品中毒也包括治疗用药过量或频繁用药超过人体耐受所致。使用毒品者伴以下情况时易发生中毒：①严重肝、肾疾病；②严重肺部疾病；③胃排空延迟；④严重甲状腺或肾上腺皮质功能减退；⑤阿片类与酒精或镇静催眠药同时服用时；⑥体质衰弱老年人。滥用中毒绝大多数为青少年。

【中毒机制】

（一）麻醉药

1.阿片类药  阿片类药入体途径不同，其毒性作用起始时间也不同。口服1～2小时、鼻腔黏膜吸入10～15分钟、静注10分钟、肌注30分钟或皮下注射约90分钟发生作用。阿片类药作用时间取决于肝脏代谢速度，约90%以无活性代谢物经尿排出，小部分以原形经尿及胆汁、胃液随粪便排出。一次用药后，24小时绝大部分排出体外，48小时后尿中几乎测不出。脂溶性阿片类药（如吗啡、海洛因、丙氧芬、芬太尼和丁丙诺啡）入血液后很快分布于体内组织，包括胎盘组织，贮存于脂肪组织，多次给药可延长作用时间。在体内，吗啡在肝脏与葡萄糖醛酸结合或脱甲基形成去甲基吗啡；海洛因与阿片受体亲和力低，较吗啡亲脂性大，易透过血脑屏障，血中半衰期3～9分钟，经体内酯酶水解成6-单乙酰吗啡，45分钟代谢为吗啡在脑内起作用；去甲哌替啶为哌替啶活性代谢产物，神经毒性强，易致抽搐。

体内阿片受体（opioid receptor）主要有μ（μ₁、μ₂）、κ和δ三类，集中在痛觉传导通路及相关区域（导水管周围灰质、蓝斑、边缘系统和中缝大核）。此外，还分布于感觉神经末梢、肥大细胞和胃肠道。阿片类受体的遗传变异能解释个体间对内源或外源性阿片类物质（opioids）反应的某些差异。阿片受体介导阿片类药的药理效应。成年人与儿童体内阿片受体数目相似。阿片类药分为阿片受体激动药（agonists）和部分激动药（agonists/antagonists）。激动药主要激动μ受体，包括吗啡、哌替啶、美沙酮、芬太尼和可待因等；部分激动药主要激动κ受体，对μ受体有不同程度拮抗作用，此类药有喷他佐辛、丁丙诺啡和布托啡诺等。进入体内的阿片类药通过激活中枢神经系统内阿片受体起作用，产生镇痛、镇静、抑制呼吸、致幻或欣快等作用。长期应用者易产生药物依赖性。阿片依赖性或戒断综合征可能具有共同发病机制，主要是摄入的阿片类药与阿片受体结合，使内源性阿片样物质（内啡肽）生成受抑制，停用阿片类药后，内啡肽不能很快生成补充，即会出现戒断现象。

通常成年人干阿片的口服致死量为2〜5g；吗啡肌注急性中毒量为60mg，致死量为250～300mg。首次应用者，口服120mg阿片或肌注吗啡30mg以上即可中毒，药物依赖者24小时静注硫酸吗啡5g也可不出现中毒；可待因中毒剂量200mg，致死量800mg；海洛因中毒量为50～lOOmg，致死量为750～1200mg；哌替啶致死剂量为1.0g。

2.可卡因  是一种脂溶性物质，为古老的局麻药，有很强的中枢兴奋作用。通过黏膜吸收后迅速进入血液循环，容易透过血脑屏障，有中枢兴奋和拟交感神经作用，通过使脑内5-羟色胺（5-HT）和多巴胺转运体失活产生作用。滥用者常有很强的精神依赖性，反复大量应用还会产生生理依赖性，断药后可出现戒断症状，但成瘾性较吗啡和海洛因小。急性中毒剂量个体差异较大，中毒剂量为20mg，致死量为1200mg。有时给予70kg重的成年人纯可卡因70mg即可立刻死亡。急性可卡因中毒引起多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和5-HT释放，这些神经递质作用于不同受体亚型而产生多种效应，其中肾上腺素和去甲肾上腺素能分别引起心率增快、心肌收缩力增加和血压升高。可卡因对心肌细胞Na⁺通道的阻滞作用类似于ⅠA类抗心律失常药，急性中毒时偶见心脏传导异常。大剂量中毒时抑制呼吸中枢，静脉注射中毒可使心脏停搏。

3.大麻  作用机制尚不清楚，急性中毒时与酒精作用相似，产生神经、精神、呼吸和循环系统损害。长期应用产生精神依赖性，而非生理依赖性。

（二）精抻药

1.苯丙胺类  AA是一种非儿茶酚胺的拟交感神经胺，分子量低，吸收后易透过血脑屏障。主要作用机制是促进脑内儿茶酚胺递质（多巴胺和去甲肾上腺素）释放，减少抑制性神经递质5-HT的含量，产生神经兴奋和欣快感。急性中毒剂量个体差异很大。健康成年人口服致死量为20～25mg/kg。MA毒性是AA的2倍，静注10mg数分钟可出现急性中毒，有时2mg即可中毒；吸毒者静注30～50mg、耐药者静注lOOOmg以上才能发生中毒。

2.氯胺酮  为新的非巴比妥类静脉麻醉药，静脉给药后首先进入脑组织发挥麻醉作用，绝大部分在肝内代谢转化为去甲氯胺酮，然后进一步代谢为具有活性的脱氢去甲氯胺酮。此外，在肝内尚可与葡萄糖醛酸结合。进入体内的氯胺酮小量原形和绝大部分代谢物通过肾脏排泄。氯胺酮为中枢兴奋性氨基酸递质甲基-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体特异性阻断药，选择性阻断痛觉冲动向丘脑-新皮质传导，产生镇痛作用，对脑干和边缘系统有兴奋作用，能使意识与感觉分离。对交感神经有兴奋作用，快速大剂量给予时抑制呼吸；尚有拮抗μ受体和激动κ受体作用。

【诊断】

通常根据滥用相关毒品史、临床表现、实验室检查及解毒药试验诊断，同时吸食几种毒品中毒者诊断较为困难。

（一）用药或吸食史

麻醉类药治疗中毒者病史较清楚。滥用中毒者不易询问出病史，经査体可发现应用毒品的痕迹，如经口鼻烫吸者可见鼻中隔溃疡或穿孔，静脉注射者，皮肤可见注射痕迹。

精神药品滥用常见于经常出入特殊社交和娱乐场所的青年人。

（二）急性中毒临床表现

1.麻醉药

（1）阿片类中毒：常出现昏迷、呼吸抑制和瞳孔缩小（miosis）“三联征”。吗啡中毒时“三联征”典型，并伴发绀和血压降低；海洛因中毒尚可出现非心源性肺水肿；哌替啶中毒时可出现抽搐、惊厥或谵妄、心动过速及瞳孔扩大；芬太尼中毒常引起胸壁肌强直；美沙酮中毒出现失明及下肢瘫痪。急性阿片类中毒者，大多数12小时内死于呼吸衰竭，存活48小时以上者预后较好。此外，阿片类中毒昏迷者尚可出现横纹肌溶解、肌红蛋白尿、肾衰竭及腔隙综合征（compartmentsyndrome）。

（2）可卡因中毒：我国滥用者很少。急性重症中毒时，表现为奇痒难忍、肢体震颤、肌肉抽搐、癫痫大发作，体温和血压升髙、瞳孔扩大、心率增快、呼吸急促和反射亢进等。

（3）大麻中毒：一次大量吸食会引起急性中毒，表现为精神和行为异常，如高热性谵妄、惊恐、躁动不安、意识障碍或昏迷。有的出现短暂抑郁状态，悲观绝望，有自杀念头。检查可发现球结膜充血、心率增快和血压升髙等。

2.精神药

（1）苯丙胺类中毒：表现为精神兴奋、动作多、焦虑、紧张、幻觉和神志混乱等；严重者出汗、颜面潮红、瞳孔扩大、血压升高、心动过速或室性心律失常、呼吸增强，高热、震颤、肌肉抽搐、惊厥或昏迷，也可发生高血压伴颅内出血，常见死亡原因为DIC、循环或肝肾衰竭。

（2）氯胺酮中毒：表现为神经精神症状，如精神错乱、语言含糊不清、幻觉，高热及谵妄、肌颤和木僵等。

（三）实验室检查

1.毒物检测  口服中毒时，留取胃内容物、呕吐物或尿液、血液进行毒物定性检查，有条件时测定血药浓度协助诊断。

（1）尿液检查：怀疑海洛因中毒时，可在4小时后留尿检查毒物。应用高效液相色谱法可检测尿液AA及代谢产物。尿液检出氯胺酮及其代谢产物也可协助诊断。

（2）血液检测

1）吗啡：治疗血药浓度为0.01～0.07mg/L，中毒血药浓度为0.l～1.0mg/L，致死的血药浓度＞4.0mg/L。

2）美沙酮：治疗血药浓度为0.48～0.85mg/L，中毒血药浓度为2.0mg/L，致死血药浓度为74.0mg/L。

3）苯丙胺：中毒血药浓度为0.5mg/L，致死血药浓度＞2.0mg/L。

2.其他检查

（1）动脉血气分析：严重麻醉药类中毒者表现低氧血症和呼吸性酸中毒。

（2）血液生化检查：血糖、电解质和肝肾功能检查。

（四）鉴别诊断

阿片类镇痛药中毒病人出现谵妄时，可能同时使用其他精神药物或合并脑疾病所致。瞳孔缩小病人应鉴别有无镇静催眠药、吩噻嗪、OPI、可乐定中毒或脑桥出血。海洛因常掺杂其他药（如奎宁、咖啡因或地西泮等），中毒表现不典型时，应考虑到掺杂物的影响。阿片类物质戒断综合征病人无认知改变，出现认知改变者，应寻找其他可能原因。

（五）诊断性治疗

如怀疑某种毒品中毒时，给予相应解毒药后观察疗效有助于诊断。如怀疑吗啡中毒，静脉给予纳洛酮后可迅速缓解。

【治疗】

（一）复苏支持治疗

毒品中毒合并呼吸循环衰竭时，首先应进行复苏治疗。

1.呼吸支持  呼吸衰竭者应采取以下措施：①保持呼吸道通畅，必要时行气管内插管或气管造口。②应用中枢兴奋药安钠咖（苯甲酸钠咖啡因）、尼可刹米。禁用士的宁或印防己毒素，因其能协同吗啡引起或加重惊厥。③机械通气，应用呼气末正压（PEEP）能有效纠正海洛因或美沙酮中毒的非心源性肺水肿。禁用氨茶碱。

2.循环支持  血压降低者，取头低足髙位，静脉输液，必要时应用血管升压药。丙氧芬诱发的心律失常避免用ⅠA类抗心律失常药。可卡因中毒引起的室性心律失常应用拉贝洛尔或苯妥英钠治疗。

3.纠正代谢紊乱  伴有低血糖、酸中毒和电解质平衡失常者应给予相应处理。

（二）清除毒物

1.催吐  神志清楚者禁用阿扑吗啡催吐，以防加重毒性。

2.洗胃  摄入致命剂量毒品时，1小时内洗胃，先用0.02%～0.05%高锰酸钾溶液洗胃，后用50%硫酸镁导泻。

3.活性炭吸附  应用活性炭混悬液吸附未吸收的毒物。丙氧芬过量或中毒时，由于存在肠肝循环（enterohepatic circulation），多次活性炭疗效较好。

（三）解毒药

1.纳洛酮（naloxone）  可静脉、肌内、皮下注射或气管内给药。阿片中毒者，静注2mg。阿片依赖中毒者3～10分钟重复，非依赖性中毒者2～3分钟重复应用，总剂量达15～20mg仍无效时，应注意合并非阿片类毒品（如巴比妥等）中毒、头部外伤、其他中枢神经系统疾病或严重脑缺氧。长半衰期阿片类（如美沙酮）或强效阿片类（如芬太尼）中毒时，需静脉输注纳洛酮。纳洛酮对吗啡的拮抗作用是烯丙吗啡的30倍。1mg纳洛酮能对抗静脉25mg海洛因的作用。

纳洛酮对芬太尼中毒肌肉强直有效，但不能拮抗哌替啶中毒引起的癲痫发作和惊厥，对海洛因、美沙酮中毒的非心源性肺水肿无效。

2.纳美芬（nalmefene）  治疗吗啡中毒优于纳洛酮。静注0.l～0.5mg，2～3分钟渐增剂量，最大剂量每次1.6mg。

3.烯丙吗啡（nalorphine，纳洛芬）  化学结构与吗啡相似，对吗啡有直接拮抗作用。用于吗啡及其衍生物或其他镇痛药急性中毒的治疗。5～10mg，肌注或静注，必要时每20分钟重复，总量不超过40mg。

4.左洛啡烷（levallorphan，烯丙左吗南）  为阿片拮抗药，能逆转阿片中毒引起的呼吸抑制。对于非阿片类中枢抑制药（如乙醇等）中毒的呼吸抑制非但不能逆转，反而加重病情。首次1～2mg静脉注射，继而5～15分钟注射0.5mg，连用1～2次。

5.纳曲酮（naltrexone）  与纳洛酮结构相似，与阿片受体亲和力强，与μ受体亲和力是纳洛酮的3.6倍，作用强度是纳洛酮的2倍、烯丙吗啡的17倍。口服吸收迅速，半衰期4～10小时，作用持续24小时，主要代谢物和原形由肾脏排除。试用于阿片类药中毒的解毒和预防复吸。推荐用量50mg/d。

（四）对症治疗措施

1.高热  应用物理降温，如酒精擦浴、冰袋或冰帽等。

2.惊厥  精神类毒品中毒惊厥者可应用硫喷妥钠或地西泮。

3.胸壁肌肉强直  应用肌肉松弛药。

4.严重营养不良者  应给予营养支持治疗。

【预防】

1.加强对麻醉镇痛药和精神药品的管理，专人负责保管。

2.严格掌握适应证、用药剂量和时间，避免滥用和误用。

3.肝、肾或肺功能障碍病人应避免使用，危重症或年老体弱者应用时减量。

4.用作治疗药时，勿与有呼吸抑制作用的药物合用。

5.纳洛酮治疗有效的阿片类物质中毒病人应留院观査，以防止其作用消退后再次出现阿片类毒性。