一、Klinefelter综合征

Klinefelter综合征简称克氏综合征，又称精曲小管发育不全症。该疾病是原发性睾丸功能减退症中最常见的疾病，也是引起男性不育最常见的遗传性疾病。由于克氏征临床表现轻重不一以及临床医师对疾病的认识不足，目前仍有较高比例的病例未能确诊。早期诊断及早期开始替代治疗能够在很大程度上改善克氏征病人的生活质量，并能预防雄激素缺乏可能产生的严重不良后果。克氏综合征在男性新生儿中的发病率为1/1000-1/800，不存在种族或地域的差异。

【病因和发病机制】

克氏征的病因是性染色体异常，即病人具有两条或两条以上X染色体，包括标准核型、变异型等。染色体数目异常主要是由于生殖细胞发育时，减数分裂性染色体不分离或合子有丝分裂性染色体不分离导致，减数分裂不分离为47，XXY形成的主要原因。导致染色体异常的主要致病原因与父母生育时高龄、遗传因素等有关。

【临床表现】

临床特点为小而质韧的睾丸和雄激素缺乏的表现。

1.睾丸小  青春期前，病人可能表现为睾丸容积较正常略小；青春期中后期，表现为小而质韧的睾丸，B超监测双侧睾丸的平均容积为4ml，约1/3的病人存在睾丸下降不良。

2.第二性征男性化不全  青春期启动的时间正常或延迟，大部分病人可在青春期出现无痛性双侧乳房发育、阴茎小，胡须、腋毛及阴毛稀疏。成年后约70%病人出现性欲和性能力的进行性下降。血清睾酮（T）水平低，雌二醇（E₂）水平正常或升高，T/E₂比重降低。血清促性腺激素（尤其FSH）水平升局。

3.其他表现  出生时体重低，头围小，可有身体畸形，如指（趾）弯曲。青春期，开始特征性的骨骼发育，一般能达到人群平均身高或更高，四肢与躯干比例失调，下部量大于上部量，指距的1/2大于上部量。病人存在认知方面的异常，但并非智力水平的整体下降，而是特殊领域的缺陷，尤其是语言和执行能力。

4.伴发异常  雄激素缺乏可导致骨质疏松、肌力下降。近1/3病人常伴有静脉曲张、静脉回流障碍导致的溃疡、血栓栓塞疾病的表现。病人还可有肥胖、糖耐量减退、糖尿病的表现，且糖尿病导致的死亡风险明显增高。克氏征的病人易发生生殖腺外的恶性生殖细胞肿瘤（如纵隔恶性非精原细胞瘤和中枢神经系统生殖细胞瘤），另外白血病、淋巴瘤等血液系统恶性疾病的发病率也增高。

【实验室检查及其他检查】

1.激素测定  青春期前的黄体生成素（LH）、卵泡生成素（FSH）、睾酮（T）的基础水平与同龄儿童相比无差异。青春期后，病人游离T水平下降，LH和FSH水平升高，GnRH兴奋试验可见促性腺激素反应增强。

2.染色体核型分析  血淋巴细胞的染色体核型分析可明确诊断。

3.睾丸B超  睾丸容积可通过触诊并与睾丸测量计比较获得，准确的容积可通过睾丸B超确定。

4.睾丸活检  显示典型的生精小管玻璃样变性、精原细胞丧失、睾丸间质Leydig细胞假瘤样增生。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断   典型病例根据病人睾丸小而硬、男性乳房发育、呈类无睾体型、智力发育障碍、第二性征发育不全等临床表现以及上述实验室检査，可对本病作出诊断。

本病应与其他男性性腺功能减退者相鉴别。下丘脑-垂体病变引起的男性性腺功能减退，促性腺激素降低，在青春期前发病者睾丸小，质地如橡皮，在青春发育后发病者睾丸萎缩；成人获得性精曲小管损害者睾丸都是软的。血清FSH及LH升高提示病变在睾丸。进行染色体核型分析有特异性诊断意义，有助于对典型与不典型Klinefelter综合征作出鉴别诊断。

2.鉴别诊断  本病应与低促性腺激素性腺功能减退症鉴别，后者也具有睾丸小、血清T明显减低的特点，但低LH、FSH及染色体核型分析可相鉴别。

【治疗】

当病人血清睾酮水平低于正常时，即可开始雄激素替代治疗，治疗目标为血睾酮达到正常中等水平，并持续终身治疗，以避免出现雄激素缺乏的症状和后遗症。国内制剂包括肌内注射和口服制剂。

可用庚酸睾酮、十一酸睾酮肌内注射，或十一酸睾酮口服制剂，口服后经淋巴系统吸收，适用于长期服用。起始剂量120～160mg/d，连续使用2～3周后，改为维持剂量40～120mg/d，可分为早、晚2次。

雄激素替代治疗对病人生育能力无改变，但辅助生殖技术可帮助病人生育。