五、混合型酸碱平衡障碍

在临床实践中，酸碱平衡失常几乎均为混合型，且随病情变化和治疗干预而不断改变。因此，必须正确识别和判断病人酸碱平衡失常的实际状况(表7-26-3)。

（一）单因素混合型酸碱平衡失常

致病因素为代谢性的或呼吸性的，有下列几种常见的组合方式：

1.代偿性混合型酸碱平衡失常  是指在代偿过程中出现的继发性酸碱平衡失常：①代酸伴代偿性呼碱：原发HCO₃^-减低，代偿导致继发性H₂CO₃减低，血pH下降（H⁺浓度升高）；②代碱伴代偿性呼酸：原发HCO₃^-增高，代偿导致继发性H2CO3增高，血pH升高；③呼酸伴代偿性代碱：原发PaCO₂高，代偿导致继发性HCO₃^-增高，血pH下降；④呼碱伴代偿性代酸：原发PaCO₂减低，代偿导致继发性HCO₃^-减低，血pH升高。

2.加重性混合型酸碱平衡失常  ①混合型代酸，如糖尿病酮症酸中毒伴乳酸性酸中毒；②混合型代碱，如低钾性碱中毒合并低氯性碱中毒；③混合型呼酸，如慢性阻塞性肺气肿伴有脊柱弯曲畸形；④混合型呼碱，如胸外伤伴癔症换气过度综合征。

3.抵消性混合型酸碱平衡失常  ①代酸并代碱，如糖尿病酮症酸中毒伴低钾性碱中毒；②呼酸并呼碱，如重症肺炎伴通气不足和高热所致的换气过度。

（二）双因素混合型酸碱平衡失常

指同时存在代谢性和呼吸性的致病因素。

1.加重性混合型酸碱平衡失常  ①代酸并呼酸，如糖尿病酮症酸中毒伴严重肺部感染时，血pH明显下降，HCO₃^-减少、PaCO₂升高；②代碱并呼碱时，血pH明显升高，HCO₃^-增多，PaCO₂降低。

2.抵消性混合型酸碱平衡失常  ①代酸并呼碱时，两种酸碱平衡紊乱互相抵消，血pH可正常、升高或降低，但HCO₃^-减少，PaCO₂降低；②代碱并呼酸时，两种酸碱度互相抵消，血pH可正常、升高或降低，但HCO₃^-增多，PaCO₂升高。

（三）三重酸碱平衡失常

如果AG＞16mmol/L，结合病史、临床表现等资料提示为代谢性酸中毒，诊断的前三步判断为呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒，则最终诊断是呼吸性酸中毒型三重酸碱失衡（代谢性酸中毒+呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒）或呼吸性碱中毒型三重酸碱失衡（代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒）。