一、失水

失水是指体液丢失所造成的体液容量不足。根据水和电解质（主要是Na⁺）丢失的比例和性质，临床上将失水分为高渗性失水、等渗性失水和低渗性失水。

【病因】

（一）高渗性失水

1.摄水不足  ①昏迷、创伤、拒食、吞咽困难，沙漠迷路、海难、地震等致淡水供应断绝；②脑外伤、脑卒中等致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感。

2.失水过多

（1）经肾丢失：①中枢性尿崩症、肾性尿崩症；②糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、高钙血症等；③长期鼻饲高蛋白流质等所致的溶质性利尿（鼻饲综合征）；④使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脱水药物或非溶质性利尿药。

（2）肾外丢失：①环境高温、剧烈运动、高热等大量出汗；②烧伤开放性治疗丢失大量低渗液；③哮喘持续状态、过度换气、气管切开等使肺呼出的水分增多2～3倍。

（3）水向细胞内转移：剧烈运动或惊厥等使细胞内小分子物质增多，渗透压增高，水转人细胞内。

（二）等渗性失水

1.消化道丢失  呕吐、腹泻、胃肠引流（减压、造瘘）或肠梗阻等致消化液丢失。

2.皮肤丢失  大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤病变。

3.组织间液贮积  胸、腹腔炎性渗出液的引流，反复大量放胸腔积液、腹腔积液等。

（三）低渗性失水

1.补充水分过多  高渗性或等渗性失水时补充水分过多。

2.肾丢失  ①过量使用噻嗪类、呋塞米等排钠性利尿药；②肾小管中存在大量不被吸收的溶质（如尿素），抑制钠和水的重吸收；③失盐性肾炎、急性肾衰竭多尿期、肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒；④肾上腺皮质功能减退症。

【临床表现】

（一）高渗性失水

1.轻度失水  失水多于失钠，细胞外液量减少，渗透压升高。当失水量达体重的2%～3%时，渴感中枢兴奋，刺激抗利尿激素释放，水重吸收增加，尿量减少，尿比重增高。如伴有多饮，一般不造成细胞外液容量不足和渗透压异常；如伴渴感减退，可发生高渗性失水。

2.中度失水  当失水量达体重的4%～6%时，醛固酮分泌增加和血浆渗透压升高，此时口渴严重，咽下困难，声音嘶哑；有效循环容量不足，心率加快；皮肤干燥、弹性下降；进而因细胞内失水出现乏力、头晕、烦躁。

3.重度失水  当失水量达7%～14%时，脑细胞失水严重，出现神经系统症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥和脱水热。当失水量超过15%时，可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭。

（二）等渗性失水及低渗性失水

等渗性失水时，有效循环血容量和肾血流量减少，出现少尿、口渴，重者血压下降，但渗透压基本正常。低渗性脱水早期即发生有效循环血容量不足和尿量减少，但无口渴；重者导致细胞内低渗和细胞水肿。临床上，依据缺钠的程度大致分轻、中、重三度。

1.轻度失水  当每千克体重缺钠8.5mmol（血浆钠130mmol/L左右）时，血压可在lOOmmHg以上，病人有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿钠极低或测不出。

2.中度失水  当每千克体重丢失钠在8.5～12.0mmol（血浆钠120mmol/L左右）时，血压降至lOOmmHg以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出。

3.重度失水  当每千克体重丢失钠在12.0～21.0mmol（血浆钠llOmmol/L左右）时，血压降至8OmmHg以下，出现四肢发凉、体温低、脉搏细数等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史（钠摄入不足、呕吐、腹泻、多尿、大量出汗等）可推测失水的类型和程度。如高热、尿崩症应多考虑高渗性失水；呕吐、腹泻应多考虑低渗性或等渗性失水；昏迷、血压下降等提示为重度失水，但应进行必要的实验室检查。

1.高渗性失水  中、重度失水时，尿量减少；除尿崩症外，尿比重、血红蛋白、平均血细胞比容、血钠（＞145mmol/L）和血浆渗透压均升高（＞310mOsm/L）；可出现酮症、代谢性酸中毒和氮质血症。依据体重的变化和其他临床表现，可判断失水的程度。

2.等渗性失水  血钠、血浆渗透压正常；尿量少，尿钠少或正常。

3.低渗性失水  血钠（＜130mmol/L）和血浆渗透压（＜280mOSm/L）降低，至病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少；血细胞比容（每增高3%约相当于钠丢失150mmol）、红细胞、血红蛋白、尿素氮均增高，血尿素氮/肌酐（单位均为mg/dl）比值＞20:1（正常10:1）。

三种失水的比较见表7-26-2。

表7-26-2  三种失水的比较

通常指中度以上失水

【防治】

严密注意每日出入液量，监测血电解质等指标的变化，积极治疗原发病，避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白饮食等。已发生失水时，应依据失水的类型、程度和机体情况，决定补液方案。

（一）补液总量

应包括已丢失液体量及继续丢失的液体量两部分。

1.已丢失量  有4种计算方法：

（1）依据失水程度估算：轻度失水相当于体重的2%～3%；中度失水相当于体重的4%～6%，即2400～3600ml；重度失水相当于体重的7%～14%，更重者可达15%以上。

（2）依据原体重估算：30～40ml/kg。

（3）依据血钠浓度计算：有3种计算方法，适用于高渗性失水。

1）丢失量=正常体液总量-现有体液总量。正常体液总量=原体重×O.6，现有体液总量=正常血清钠+实测血清钠×正常体液总量。

2）丢失量=（实测血清钠-正常血清钠）×现体重×O.6/正常血清钠。

3）丢失量=现体重×K×（实测血清钠-正常血清钠）。公式中的系数K在男性为4，在女性为3。

（4）依据血细胞比容：适用于估计低渗性失水的失水量。可按下列公式计算：

补液量（ml）=［（实测血细胞比容-正常血细胞比容）/正常血细胞比容］×体重（kg）×200

正常血细胞比容：男性=0.48，女性=0.42

2.继续丢失量  指就诊后发生的继续丢失量，包括生理需要量（约1500ml/d）及继续发生的病理丢失量（如大量出汗、肺呼出、呕吐等）。

以上的公式计算只能大概反映机体的失水量。临床实践中，应根据病人的实际情况适当增减。

（二）补液种类

高渗、等渗和低渗性失水均有失钠和失水，仅程度不一，均需要补钠和补水。一般来说，高渗性失水补液中含钠液体约占1/3，等渗性失水补液中含钠液体约占1/2，低渗性失水补液中含钠液体约占2/3。

1.高渗性失水  补水为主，补钠为辅。经口、鼻饲者可直接补充水分，经静脉者可补充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠液或0.9%氯化钠液。适当补钾及碱性液。

2.等渗性失水  补充等渗溶液为主，首选0.9%氯化钠液，但长期使用可引起高氯性酸中毒。因为正常细胞外液的钠、氯比值是7:5，0.9%氯化钠液1000ml+5%葡萄糖液500ml+5%碳酸氢钠液100ml的配方更符合生理需要。

3.低渗性失水  补充高渗液为主。宜将上述配方中的5%葡萄糖液500ml换成10%葡萄糖液250ml，必要时可再补充适量的3%～5%氯化钠液。补液量可按氯化钠lg含Na⁺17mmol折算，但补充高渗液不能过快，一般以血钠每小时升高0.5mmol/L为宜。补钠量可参照下述公式计算：①补钠量=（125mmol/L-实测血清钠）×O.6×体重（kg）补钠量=（142mmol/L-实测血清钠）×O.2x体重（kg）。0.6×体重（kg）表示机体的体液总量，0.2×体重（kg）表示细胞外液量。一般先补给补钠量的1/3～1/2，复查生化指标后再确定后续治疗方案。

（三）补液方法

1.补液途径  尽量口服或鼻饲，不足部分或中、重度失水者需经静脉补充。

2.补液速度  宜先快后慢。重症者开始4～8小时内补充液体总量的1/3～1/2，其余在24～48小时补完。具体的补液速度要根据病人的年龄，心、肺、肾功能和病情而定。

3.注意事项  ①记录24小时出入液体量；②密切监测体重、血压、脉搏、血清电解质和酸碱度；③急需大量快速补液时，宜采用鼻饲法补液；经静脉补充时宜监测中心静脉压（＜120mmH₂0为宜）；④宜在尿量＞30ml/h后补钾，一般浓度为3g/L，当尿量＞500ml/d时，日补钾量可达10～12g；⑤纠正酸碱平衡紊乱。