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原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）简称原醛症，是由肾上腺皮质病变引起醛固酮分泌增多，导致潴钠排钾、体液容量扩增、肾素-血管紧张素系统受抑制，表现为高血压和低血钾的临床综合征。以往认为其患病率占高血压病人的0.4%～2.0%，近年发现在高血压病人中原发性醛固酮增多症患病率为10%左右。
【病因分类】
1.醛固酮瘤 又称Conn综合征，多见，大多为一侧腺瘤，直径1～2cm。病人血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。少数腺瘤病人取站立位后引起的肾素升高可导致醛固酮增多，称为肾素反应性腺瘤。
2.特发性醛固酮増多症（简称特醛症） 亦多见。双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节。病因可能与对血管紧张素Ⅱ的敏感性增强有关，血管紧张素转换酶抑制剂可使病人醛固酮分泌减少，高血压、低血钾改善。少数病人双侧肾上腺结节样增生，对肾素-血管紧张素系统的兴奋性试验（如直立体位，限钠摄入，注射利尿药等）及抑制性试验（如高钠负荷等）均无反应，称为原发性肾上腺增生所致原醛症。
3.糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA） 多于青少年期起病，可为家族性，以常染色体显性方式遗传，也可为散发性，肾上腺呈大、小结节性增生，其血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行，用生理替代性的糖皮质激素数周后可使醛固酮分泌量、血压、血钾恢复正常。发病机制为：正常时醛固酮合成酶基因在肾上腺球状带表达，受血管紧张素Ⅱ调控，11β-羟化酶在束状带表达，受ACTH调控。在GRA中，11β-羟化酶基因5'端调控序列和醛固酮合成酶基因的编码序列融合形成一嵌合基因，此基因产物具有醛固酮合成酶活性，在束状带表达，受ACTH而不受血管紧张素Ⅱ调控。
4.醛固酮癌 少见，为分泌大量醛固酮的肾上腺皮质癌，往往还分泌糖皮质激素、雄激素。组织学上与腺瘤鉴别较为困难，肿瘤体积大，直径多在5cm以上，切面常显示出血、坏死，CT或超声常见钙化。
5.异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌 极罕见，可发生于肾内的肾上腺残余组织或卵巢内。
【病理生理】
过量醛固酮引起潴钠、排钾，细胞外液扩张，血容量增多，血管壁内及血液循环钠离子浓度增加，血管对去甲肾上腺素的反应加强等原因引起高血压。细胞外液扩张，引起体内排钠系统的反应，肾近曲小管重吸收钠减少，心钠肽分泌增多，从而使钠代谢达到近于平衡的状态，此种情况称为对盐皮质激素的“脱逸”现象。大量失钾引起一系列神经、肌肉、心脏及肾的功能障碍。细胞内钾离子丢失后，钠、氢离子增加，细胞内pH下降，细胞外液氢离子减少，pH上升呈碱血症。碱中毒时细胞外液游离钙减少，加上醛固酮促进尿镁排出，故可出现肢端麻木和手足搐搦。醛固酮还可直接作用于心血管系统，对心脏结构和功能有不良影响。
【临床表现】
原醛症的发展可分为以下阶段：①早期：仅有高血压，无低血钾症状，醛固酮分泌增多及肾素-血管紧张素系统受抑制，导致血浆醛固酮/肾素比值上升；②高血压，轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下（如用利尿药）出现低血钾；③高血压，严重钾缺乏期。主要临床表现如下。
1.高血压 为最常出现的症状，随着病情进展，血压逐渐升高，对常用降血压药效果不及一般原发性高血压，部分病人可呈难治性高血压，出现心血管病变、脑卒中。
2.神经肌肉功能障碍 ①肌无力及周期性瘫痪：血钾愈低，肌肉受累愈重。常见诱因为劳累，或服用氢氯噻嗪、呋塞米等促进排钾的利尿药。麻痹多累及下肢，严重时累及四肢，甚至出现呼吸、吞咽困难。②肢端麻木，手足搐搦：在低钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足搐搦可较轻或不出现，而在补钾后，手足搐搦变得明显。
3.肾脏表现 ①慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡样变性，浓缩功能减退，伴多尿，尤其夜尿多，继发口渴、多饮；②常易并发尿路感染；③尿蛋白增多，少数发生肾功能减退。
4.心脏表现 ①心电图呈低血钾图形：Q-T间期延长，T波增宽、降低或倒置，U波明显，T、U波相连成驼峰状。②心律失常：较常见者为阵发性室上性心动过速，最严重时可发生心室颤动。
5.其他表现 儿童病人有生长发育障碍，与长期缺钾等代谢紊乱有关。缺钾时胰岛素的释放减少，作用减弱，可出现糖耐量减低。
【实验室检查】
1.血、尿生化检查 ①低血钾：一般在2～3rnmol/L，严重者更低。低血钾往往呈持续性，也可为间歇性。早期病人血钾正常。②高血钠：血钠一般在正常高限或略高于正常。③碱血症：血pH和CO2结合力为正常高限或略高于正常。④尿钾高：在低血钾条件下（＜3.5mmol/L），尿钾仍在25mmol/24h以上。
2.尿液检查 ①尿pH为中性或偏碱性；②尿比重通常在1.010～1.018，少数病人呈低渗尿；③部分病人有蛋白尿，少数发生肾功能减退。
3.醛固酮测定 血浆醛固酮浓度及尿醛固酮排出量受体位及钠摄入量的影响，立位及低钠时升高。原醛症中血浆、尿醛固酮均增高。正常成人参考值：血浆醛固酮卧位时50～250pmol/L，立位时80～970pmol/L（血浆醛固酮pmol/L换算成ng/dl时除以27.7）；尿醛固酮于钠摄入量正常时为6.4～86nmol/24h，低钠摄入时为47～122nmol/24h，高钠摄入时为0～13.9nmol/24h。原醛症伴严重低血钾者，醛固酮分泌受抑制，血、尿醛固酮增高可不太显著，而在补钾后醛固酮增多更为明显。
4.肾素、血管紧张素Ⅱ测定 病人血浆肾素、血管紧张素Ⅱ基础值降低，有时在可测范围之下。正常参考值前者为（0.55±0.09）ng/(ml·h)，后者为（26.0±l.9）pg/ml。经肌内注射呋塞米（0.7mg/kg）并在取立位2小时后，正常人血浆肾素、血管紧张素Ⅱ较基础值增加数倍，兴奋参考值分别为（3.48+0.52）ng/(ml·h)及（45.0±6.2）pg/ml。原醛症病人兴奋值较基础值只有轻微增加或无反应。醛固酮瘤病人肾素、血管紧张素受抑制程度较特发性原醛症更显著。血醛固酮水平增高而肾素、血管紧张素Ⅱ水平降低为原醛症的特征，血浆醛固酮（ng/dl）/血浆肾素活性［ng/（ml•h）］比值＞30提示原醛症可能性，＞50具有诊断意义，此为原醛症的最佳检出试验。
【诊断与病因诊断】
高血压及低血钾的病人，血浆及尿醛固酮增高，而血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ降低，螺内酯能纠正电解质代谢紊乱并降低高血压，则诊断可成立。经检出试验和证实试验诊断为原醛症的病人需进行分型检查进一步明确病因，主要鉴别醛固酮瘤及特发性原醛症，也需考虑少见的病因。醛固酮瘤病人的血压一般较特醛症者高，低血钾、碱中毒更为明显，血、尿醛固酮更高。
（一）动态试验（主要用于鉴别醛固酮瘤与特醛症）
上午直立位前后血浆醛固酮浓度变化：正常人在隔夜卧床，上午8时测血浆醛固酮，继而保持卧位到中午12时，血浆醛固酮浓度下降，和血浆ACTH、皮质醇浓度的下降相一致；如取立位时，则血浆醛固酮上升，这是由于站立后肾素-血管紧张素升高的作用超过ACTH的影响。特醛症病人在上午8时至12时取立位时血浆醛固酮上升明显，并超过正常人，主要是由于病人站立后血浆肾素有轻度升高，加上此型对血管紧张素的敏感性增强所致；醛固酮瘤病人在此条件下，血浆醛固酮不上升反而下降，这是因为病人肾素-血管紧张素系统受抑制更重，立位后也不能升高，而血浆ACTH浓度下降的影响更为明显。
（二）影像学检查
可协助鉴别肾上腺腺瘤与增生，并可确定腺瘤的部位。肿瘤体积大，直径达5cm或更大者，提示肾上腺癌。
1.肾上腺B型超声检查 对直径＞1.3cm的醛固酮瘤可显示出来，小腺瘤则难以和特发性增生相鉴别。
2.肾上腺CT和MRI 高分辨率的CT可检出直径小至5mm的肿瘤，但较小的肿瘤如果完全被正常组织所包围时则检出较为困难。特醛症在CT扫描时表现为正常或双侧弥漫性增大。MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断，MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。
（三）肾上腺静脉血激素测定
如上述方法均不能确定病因，可作肾上腺静脉导管术，采双侧肾上腺静脉血测定醛固酮/皮质醇比值，此法有助于确定单侧或双侧肾上腺醛固酮分泌过多，对原醛症的分型诊断、治疗方式选择和疾病转归及预后非常重要。
【鉴别诊断】
对于有高血压、低血钾的病人，鉴别诊断至为重要，误诊将导致错误的治疗。需加以鉴别的疾病有以下数类。
（一）非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征
病人呈高血压、低血钾性碱中毒，肾素-血管紧张素系统受抑制，但血、尿醛固酮不高，反而降低。按病因可再分为2组：
1.真性盐皮质激素过多综合征 病人因合成肾上腺皮质激素酶系缺陷，导致产生大量具盐皮质激素活性的类固醇（去氧皮质酮）。应采用糖皮质激素补充治疗。
（1）17-羟化酶缺陷：出现以下生化及临床异常：①雄激素及雌激素合成受阻，于女性引起性幼稚症，男性呈假两性畸形。②糖皮质激素合成受阻，血、尿皮质醇低，血17-羟孕酮低，血ACTH升高。③盐皮质激素合成途径亢进，伴孕酮、去氧皮质酮、皮质酮升高，引起潴钠、排钾、高血压、高血容量，抑制肾素-血管紧张素活性，导致醛固酮合成减少。
（2）11β-羟化酶缺陷：引起以下生化及临床症状：①血、尿皮质醇低，ACTH高。②雄激素合成增加，男性呈不完全性性早熟，女性出现不同程度男性化，呈假两性畸形。③去氧皮质酮产生增多，造成盐皮质激素过多综合征。
上述两种酶系缺陷均伴有双侧肾上腺增大，可被误诊为增生型醛固酮增多症，甚至有误行肾上腺切除术者。
2.表象性盐皮质激素过多综合征（apparent mineralocorticoid excess，AME） 其病因为先天性11β-羟类固醇脱氢酶（11β-HSD）缺陷，不能将皮质醇转变为无活性的皮质素，皮质醇作用于盐皮质激素受体，引起盐皮质激素过多的综合征。表现为严重高血压，低血钾性碱中毒，血浆皮质醇正常，尿17-羟及游离皮质醇降低，多见于儿童和青年人。此病用螺内酯治疗有效，但此药的抗雄激素及抗孕激素作用限制了其长期应用。用地塞米松部分病人可奏效。
（二）Liddle综合征
此为一常染色体显性遗传疾病，病因为肾小管上皮细胞钠通道基因突变使其处于激活状态，导致钠重吸收过多及体液容量扩张。病人呈高血压、肾素受抑制，但醛固酮低，并常伴低血钾，用螺内酯无效，表明病因非盐皮质激素过多。阻止肾小管上皮细胞重吸收钠并排泄钾的药物，如阿米洛利、氨苯蝶啶可纠正低血钾，降低血压。
（三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症
肾素活性过高所致继发性醛固酮增多症可伴高血压、低血钾，需与原醛症鉴别。肾素过多症又可分为原发性或继发性。原发性者由分泌肾素肿瘤所引起，继发性者因肾缺血所致。
1.分泌肾素的肿瘤 多见于青年人，高血压、低血钾均甚为严重，血浆肾素活性特高。肿瘤可分为两类：①肾小球旁细胞肿瘤；②Wilms瘤及卵巢肿瘤。
2.继发性肾素增高所致继发性醛固酮増多 包括：①高血压的恶性型，肾缺血引起肾素水平增高，部分病人可呈低血钾，进展快，常有氮质血症或尿毒症。一般无碱中毒，由于肾功能减退，可有酸中毒。②肾动脉狭窄所致高血压，进展快，在上腹中部或肋脊角区可闻及血管杂音。由全身性、多发性大动脉炎所致者可在颈部、腋部听到血管杂音或一侧桡动脉搏动减弱或不能触及。放射性核素肾图显示病人肾功能异常，肾动脉造影可确诊。③一侧肾萎缩，也可引起严重高血压及低血钾。
【治疗】
醛固酮瘤的根治方法为手术切除。特发性增生者手术效果差，应采用药物治疗，有时难以确定为腺瘤或特发性增生，可先用药物治疗随访其发展，定期作影像学检查，有时原来未能发现的小腺瘤，在随访过程中可显现出来。
1.手术治疗 切除醛固酮腺瘤。术前宜用低盐饮食、螺内酯作准备，以纠正低血钾，并降低高血压。每日螺内酯120～240mg，分次口服，待血钾正常，血压下降后，减至维持量时即进行手术。术中静脉滴注氢化可的松100～300mg，术后逐步递减，约1周后停药。腺瘤手术效果较好，术后电解质紊乱得以纠正，多尿、多饮症状消失，大部分病人血压降至正常或接近正常。
2.药物治疗 对于不能手术的肿瘤病人以及特发性增生型病人，用螺内酯治疗，用法同手术前准备。长期应用螺内酯可出现男性乳腺发育、阳痿，女性月经不调等不良反应，可改为氨苯蝶啶或阿米洛利，以助排钠潴钾。必要时加用降血压药物。
钙拮抗剂可使一部分原醛症病人醛固酮产生量减少，血钾和血压恢复正常，因为醛固酮的合成需要钙的参与。对特醛症病人，血管紧张素转换酶抑制剂也可奏效。
GRA可用糖皮质激素治疗，通常成人用地塞米松每日0.5～1mg，用药后3～4周症状缓解，一般血钾上升较快而高血压较难纠正，可加用其他降血压药治疗，如钙拮抗剂等。于儿童，地塞米松的剂量为0.05～0.1mg/(kg·d)，也可用氢化可的松12～15mg/m2，分3次服用，后者对儿童生长发育的影响较小。
醛固酮癌预后不良，发现时往往已失去手术根治机会，化疗药物如米托坦、氨鲁米特、酮康唑等可暂时减轻醛固酮分泌过多所致的临床症状，但对病程演变无明显改善。
