第二节 非毒性多结节性甲状腺肿

非毒性多结节性甲状腺肿（nontoxic multinodular goiter，nontoxic MNG）是指甲状腺结节性肿大，不伴甲状腺功能异常。成人患病率高达12%，女性、老年人、缺碘地区更为常见。

【病因和发病机制】

病因和发病机制可能与遗传、自身免疫和环境等多因素相关。MNG内的结节多数为多克隆起源，提示甲状腺结节的形成是对局部产生的生长因子和细胞因子的过度增生反应所致。TSH在MNG的发生发展中也起一定作用。另外，基因突变可使甲状腺祖细胞出现异常生长而形成单克隆起源的结节性甲状腺肿。

【病理】

甲状腺结节大小不等，组织形态多样。部分结节呈囊性改变、囊内充满胶质，部分结节滤泡上皮细胞增生明显，纤维化范围广泛，亦可见出血、坏死、钙化或淋巴细胞浸润。

【临床表现】

大部分病人无自觉症状。常因无意发现或体检、影像学检查发现颈部肿大。若甲状腺显著肿大或纤维化明显，可导致食管、气管受压或胸廓入口阻塞，出现吞咽、呼吸困难或面部充血、颈静脉怒张（Pemberton征）等。颈前区突发疼痛常因结节内出血所致，声嘶提示喉返神经受累，上述情况均需警惕恶性病变。

【诊断与鉴别诊断】

甲状腺肿大、变形，体检可扪及多个大小不一的结节。如果结节位置较深或位于胸骨后则难以触及。甲状腺功能正常，血清TSH水平有助于排除亚临床甲状腺功能亢进或减退。

带流速-容量环的肺功能测定有助于明确气管是否受压，通常气管腔受压狭窄超过70%才产生压迫症状。吞钡检查可明确食管受压程度。CT或MRI可有效评估甲状腺的解剖、向胸骨后的延伸情况及气管的狭窄程度。超声检查是评估结节恶性风险的首选方法，必要时需行细针穿刺细胞学检查（FNAC）明确。MNG的恶性病变风险与单个结节相似。

【治疗】

大多数非毒性MNG病人仅需定期随访，并行超声检查动态评估甲状腺结节的大小及性质。不建议使用甲状腺激素治疗，因为抑制TSH水平只对少数病人有效，且长期甲状腺激素治疗増加了甲状腺毒症、心房颤动和骨量丢失的发生风险。如要使用，应从小剂量（50μg/d）开始，并监测TSH水平以避免过度抑制。

当MNG引起局部压迫或影响外观时，可行手术治疗或放射性碘治疗。甲状腺肿大引起压迫症状，尤其是胸骨后甲状腺肿或有急性梗阻症状时，首选手术治疗。当病人不能耐受手术时可行放射性碘治疗，治疗后12～24个月内甲状腺体积缩小约50%，病人出现放射性甲状腺肿胀和器官受压加重等并发症临床少见，治疗后发生甲状腺功能减退的风险也低于Graves病病人。