第八章 抗利尿激素分泌失调综合征

抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）是指内源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加压素AVP）分泌异常增多或作用增强，导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。

【病因和病理生理】

SIADH常见病因为恶性肿瘤、呼吸系统及神经系统疾病、炎症、药物、外科手术。部分病因不明者称之为特发性SIADH，多见于老年病人。

1.恶性肿瘤  某些肿瘤组织合成并自主性释放AVP。最多见者为肺小细胞癌（或燕麦细胞癌），约80%的SIADH病人由此引起。半数以上燕麦细胞癌病人的血浆AVP增高，水排泄有障碍，但不一定都有低钠血症，是否出现SIADH取决于水负荷的程度。其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、十二指肠癌、霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤等也可引起SIADH。

2.肺部疾病  如肺结核、肺炎、阻塞性肺部疾病等有时也可引起SIADH，可能由于肺组织合成与释放AVP所致。

3.中枢神经病变  包括脑外伤、炎症（如结核性脑膜炎）、出血、肿瘤、多发性神经根炎、蛛网膜下腔出血等，可影响下丘脑-神经垂体功能，促使AVP释放而不受渗透压等正常调节机制的控制。

4.药物  如氯磺丙脲、长春新碱、环磷酰胺、卡马西平、氯贝丁酯、三环类抗抑郁药、秋水仙碱等可刺激AVP释放或加强AVP对肾小管的作用，从而产生SIADH。

【临床表现和实验室检查】

表现为正常容量性低钠血症，一般无水肿。临床症状的轻重与ADH分泌量有关，同时取决于水负荷的程度。多数病人在限制水分时，可不表现典型症状。但若予以水负荷，则可出现水潴留及低钠血症表现。当血清钠浓度低于120mmol/L时，可出现食欲减退、恶心、呕吐、软弱无力、嗜睡，甚至精神错乱；当血清钠低于110mmol/L时，出现肌力减退，腱反射减弱或消失、惊厥、昏迷，如不及时处理可导致死亡。本病血浆渗透压常低于275mOsm/（kg•H₂O），而尿渗透压可高于血浆渗透压。由于血容量充分，肾小球滤过率增加，血清尿素氮、肌酐、尿酸等浓度常降低。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断依据

①血钠降低（常低于130mmol/L）；②尿钠增高（常超过30mmol/L）；③血浆渗透压降低［常低于275mOsm/（kg·H₂O）］；④尿渗透压＞100mOsm/（kg•H₂O），可高于血浆渗透压；⑤正常血容量（无血容量减少的临床表现如心率增快、黏膜干燥，血BUN、Cr、尿酸下降）；⑥除外肾上腺皮质功能减低、甲状腺功能减退、利尿药使用等原因。

（二）病因诊断

首先考虑恶性肿瘤的可能性，特别是肺燕麦细胞癌，有时可先出现SIADH，以后再出现肺癌的影像学发现。其次应除外中枢神经系统疾病、肺部感染、药物等因素。

（三）鉴别诊断

低钠血症与低渗血症的病因多种多样，主要鉴别如下。

1.肾失钠所致低钠血症  原发性肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、醛固酮减少症、Fanconi综合征、利尿药治疗等均可导致肾小管重吸收钠减少，尿钠排泄增多而致低钠血症。常有原发疾病及失水表现，血BUN、Cr常升高。

2.胃肠消化液丧失  如腹泻、呕吐，及胃肠、胆道、胰腺造瘘或胃肠减压等都可失去大量消化液而致低容量性低钠血症，常有原发疾病史及失水表现。

3.甲状腺功能减退症  有时也可出现低钠血症，可能由于AVP释放过多或由于肾不能排出稀释尿所致。

4.顽固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征等  可出现稀释性（高容量性）低钠血症，但这些病人各有相应原发病的特征，且常伴血容量增高，明显水肿、腹水。

5.脑性盐耗综合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）在颅内疾病的过程中，肾不能保存钠而导致钠自尿中进行性大量流失，并带走过多的水分，从而导致低钠血症和细胞外液容量的下降。CSWS的主要临床表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量；而SIADH是正常血容量，这是与CSWS的主要区别。

【治疗】

1.病因治疗  纠正基础疾病。药物引起者需立即停药。

2.对症治疗   限制水摄入对控制症状十分重要，轻至中度SIADH病人每天摄入量限制在不显性丢失和尿液排出量的总和之下（0.8～1.0L），症状即可好转，体重下降，血清钠与渗透压随之增加，尿钠排出随之减少。严重病人伴有神志错乱、惊厥或昏迷时，可静脉输注3%氯化钠溶液，滴速为每小时1～2ml/kg，使血清钠逐步上升，症状改善。频繁监测血钠(每2～4小时1次)，控制血钠24小时内升高不超过10～12mmol/L。当恢复至120mmol/L左右，病人病情改善，即停止高渗盐水滴注，继续采用其他治疗措施。如血钠升高过速，可引起中枢性脑桥脱髓鞘病变。有水中毒者，可同时注射呋塞米20～40mg，排出水分，以免心脏负荷过重，但必须注意纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丧失。

3.抗利尿激素受体拮抗剂  托伐普坦片（tolvaptan）可选择性拮抗位于肾脏集合管细胞的基底侧膜Ⅱ型AVP受体（V₂R），调节集合管对水的通透性，提高对水的清除，促使血钠浓度提高。每日1次，起始剂量15mg，服药24小时后可酌情增加剂量。服药期间不必限制病人饮水，同时应注意监测血电解质变化，避免血钠过快上升。