第二节 原发性血小板増多症

原发性血小板增多症(ET)为造血干细胞克隆性疾病，外周血血小板计数明显增髙而功能异常，骨髓中巨核细胞增殖旺盛，50%～70%病人有JAK2 V617F基因突变。也称为出血性血小板增多症。

【临床表现】

起病缓慢，病人早期可能无任何临床症状，仅在做血细胞计数时偶然发现。出血或血栓形成为主要临床表现，可有疲劳、乏力，脾大。

【实验室检查】

1.血液检查  血小板(1000～3000)xlO⁹/L，涂片中血小板聚集成堆，大小不一，偶见巨核细胞碎片。聚集试验中血小板对胶原、ADP及花生四烯酸诱导的聚集反应下降，对肾上腺素的反应消失是本病的特征之一。白细胞增多，为（10～30）xl0⁹/L，中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。如半固体细胞培养有自发性巨核细胞集落形成单位（CFU-Meg）形成，则有利于本病的诊断。

2.骨髓检查  各系明显增生，以巨核细胞和血小板增生为主，巨核细胞体积较大，多为成熟型。骨髓活检有时伴轻至中度纤维组织增多。

3.基因检查  半数以上的ET病人存在JAK2 V617F突变。

4.细胞遗传学检查  有助于排除其他的慢性髓系疾病，如Ph染色体阳性有助于诊断CML等。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1.主要标准  ①血小板计数持续≥450xl0⁹/L；②骨髓活检示巨核细胞高度增生，胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，粒系、红系无显著增生或左移，且网状纤维轻度（1级）增多；③不能满足MDS、BCR-ABL^·CML、PV、原发性骨髓纤维化（PMF）及其他髓系肿瘤的诊断标准；④有JAK2、CALR或MPL基因突变。

2.次要标准  有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。

符合4项主要标准或前3项主要标准和次要标准即可诊断ET。

（二）鉴别诊断

1.继发性血小板増多症  见于慢性炎症性疾病、急性感染恢复期、肿瘤、大量出血后、缺铁性贫血、脾切除术后或使用肾上腺素后。

2.其他MPNs（PV、CML、MF鉴别见各章节）

【治疗】

年龄＜60岁，无心血管疾病史的低危无症状病人无需治疗；而年龄＞60岁，和（或）有心血管疾病史的高危病人则需积极治疗。

1.抗血小板，防治血栓并发症  小剂量阿司匹林50～100mg/d；ADP受体拮抗剂（噻氯匹啶与氯吡格雷）；阿那格雷。

2.降低血小板计数  血小板＞1000xl0⁹/L，骨髓抑制药首选羟基脲每日15mg/kg，可长期间歇用药。干扰素300万U/m²，每周3次，皮下注射，可用于孕妇。血小板单采术（plateletpheresis）可迅速减少血小板量，常用于妊娠、手术前准备以及骨髓抑制药不能奏效时。

【预后】

进展缓慢，多年保持良性过程。有反复出血或血栓形成者，预后较差。少数病人可转化为其他类型的MPNs。