第一节 概 述

【定义】

溶血(hemolysis)是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。骨髓具有正常造血6～8倍的代偿能力，当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血(hemolytic anemia，HA)；当溶血发生而骨髓能够代偿时，可无贫血，称为溶血状态(hemolytic state)。HA占全部贫血的5%左右，可发生于各个年龄阶段。

【HA的临床分类】

溶血性贫血有多种临床分类方法，按发病和病情可分为急性溶血和慢性溶血(详见临床表现)；按溶血的部位可分为血管内溶血和血管外溶血(详见发病机制)；按病因可分为红细胞自身异常和红细胞外部因素，如下所述：

（一）红细胞自身异常所致的HA

1.红细胞膜异常

（1）遗传性红细胞膜异常：如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性棘形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症等。

（2）获得性血细胞膜糖磷脂酰肌醇(GPI)锚链膜蛋白异常：如阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)。

2.遗传性红细胞酶缺陷

（1）磷酸戊糖途径酶缺陷：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症等。

（2）无氧糖酵解途径酶缺陷：如丙酮酸激酶缺乏症等。

此外，核苷代谢酶系、氧化还原酶系等缺陷也可导致HA。

3.遗传性珠蛋白生成障碍

（1）珠蛋白肽链结构异常：如异常血红蛋白病。

（2）珠蛋白肽链数量异常：如珠蛋白生成障碍性贫血，即地中海贫血。

（二）红细胞外部因素所致的HA

1.免疫性HA

（1）自身免疫性HA：温抗体型或冷抗体型(冷凝集素型、D-L抗体型)HA；原发性或继发性(如SLE、病毒或药物等)HA。

（2）同种免疫性HA：如血型不相容性输血反应、新生儿HA等。

2.血管性HA

（1）微血管病性HA：如血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征(TTP/HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、败血症等。

（2）瓣膜病：如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心脏瓣膜、血管炎等。

（3）血管壁受到反复挤压：如行军性血红蛋白尿。

3.生物因素  蛇毒、疟疾、黑热病等。

4.理化因素  大面积烧伤、血浆中渗透压改变和化学因素如苯肼、亚硝酸盐类等中毒，可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血。

【发病机制】

不同病因导致的HA其红细胞破坏的机制不同（详见本章第二至六节）。但红细胞被破坏的部位或为血管内或为血管外，并产生相应的临床表现及实验室改变。另外，骨髓内的幼红细胞在释入血液循环之前已在骨髓内破坏，可伴有黄疸，其本质是一种血管外溶血，称为无效性红细胞生成（ineffective erythropoiesis）或原位溶血，常见于巨幼细胞贫血等。

（一）红细胞破坏增加

1.血管内溶血  指红细胞在血液循环中被破坏，释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。游离的血红蛋白随即被血浆结合珠蛋白结合，该复合体被运至肝实质后，血红蛋白中的血红素被代谢降解为铁和胆绿素，胆绿素被进一步代谢降解为胆红素。

如果大量血管内溶血超过了结合珠蛋白的处理能力，游离血红蛋白可从肾小球滤过，若血红蛋白量超过近曲小管重吸收能力，则出现血红蛋白尿。血红蛋白尿的出现说明有快速血管内溶血。被肾近曲小管上皮细胞重吸收的血红蛋白分解为卟啉、珠蛋白及铁，铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在肾小管上皮细胞中，随上皮细胞脱落由尿液排出，形成含铁血黄素尿，是慢性血管内溶血的特征。

2.血管外溶血  指红细胞被脾等单核-巨噬细胞系统吞噬消化，释出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素，后者被进一步分解为胆红素。

无论血红蛋白的破坏发生于何处，胆红素都是其终产物之一。非结合胆红素入血后经肝细胞摄取，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素随胆汁排入肠道，经肠道细菌作用还原为粪胆原并随粪便排出。少量粪胆原又被肠道重吸收入血并通过肝细胞重新随胆汁排泄到肠道中，即“粪胆原的肠肝循环”；其中小部分粪胆原通过肾脏随尿排出，称为尿胆原。当溶血程度超过肝脏处理胆红素的能力时，会发生溶血性黄疸。慢性血管外溶血由于长期高胆红素血症导致肝功能损害，可出现结合胆红素升高。

（二）红系代偿性增生

溶血后可引起骨髓红系代偿性增生，此时外周血网织红细胞比例增加，可达0.05～0.20。血涂片检查可见有核红细胞，严重溶血时尚可见到幼稚粒细胞。骨髓涂片检查显示骨髓增生活跃，红系比例增高，以中幼和晚幼红细胞为主，粒红比例可倒置。部分红细胞内含有核碎片，如Howell-Jolly小体和Cabot环。

【临床表现】

急性HA多为血管内溶血，起病急骤，临床表现为严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疸。严重者出现周围循环衰竭和急性肾衰竭。慢性HA多为血管外溶血，临床表现有贫血、黄疸、脾大。长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。慢性溶血病程中，感染等诱因可使溶血加重，发生溶血危象及再障危象。慢性重度溶血性贫血时，长骨部分的黄髓可变成红髓，骨髓腔扩大，骨皮质变薄，骨骼变形。髓外造血可致肝、脾大。

【实验室检查】

除血常规等贫血的一般实验室检查外，HA的实验室检查可根据上述发病机制分为3方面：①红细胞破坏增加的检查；②红系代偿性增生的检查；③针对红细胞自身缺陷和外部异常的检查。前两者属于HA的筛查试验（表6-6-1），用于确定是否存在溶血及溶血部位。后者为HA的特殊检查，用于确立病因和鉴别诊断，将在本章第二至六节中讨论。

表6-6-1溶血性贫血的筛查试验

注：*为血管内溶血的实验室检査

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断  根据HA的临床表现，实验室检查有贫血、红细胞破坏增多、骨髓红系代偿性增生的证据，可确定HA的诊断及溶血部位。通过详细询问病史及HA的特殊检查可确定HA的病因和类型。

2.鉴别诊断  以下几类临床表现易与HA混淆：①贫血伴网织红细胞增多：如失血性、缺铁性或巨幼细胞贫血的恢复早期；②非胆红素尿性黄疸：如家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合征等）；③幼粒幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增多：如骨髓转移瘤等。以上情况虽类似HA，但本质不是溶血，缺乏红细胞破坏增多的实验室证据，故容易鉴别。

【治疗】

1.病因治疗  针对HA发病机制的治疗。如药物诱发的溶血性贫血，应立即停药并避免再次用药；自身免疫性溶血性贫血采用糖皮质激素或脾切除术治疗等。

2.对症治疗  针对贫血及HA引起的并发症等的治疗。如输注红细胞，纠正急性肾衰竭、休克、电解质紊乱，抗血栓形成，补充造血原料等。