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腹痛(abdominal pain)是临床常见症状，多由腹部疾病所致，也可因腹部以外疾病或全身性疾病引起。临床上可按起病缓急分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛起病急、病情重、变化快，轻者可呈自限过程，重者可危及生命。慢性腹痛起病慢、可反复发作，病因不明者，病程可迁延。在同一或多个病因作用下，急性与慢性腹痛可交替发生。
【病因】
表4-22-1列出了腹痛相关的常见疾病。
表4-22-1 腹痛相关的常见疾病
腹部疾病 | |
急性炎症 | 急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性肾盂肾炎、急性腹膜炎、炎症性肠病、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性出血坏死性肠炎、缺血性肠病、急性肠系膜淋巴结炎、急性肠憩室炎 |
慢性炎症 | 慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、慢性膀胱炎、慢性阑尾炎、慢性病毒性肝炎、结核性腹膜炎、炎症性肠病等 |
溃疡 | 消化性溃疡，小肠、大肠溃疡 |
穿孔 | 胃、肠、胆囊穿孔 |
脏器阻塞或扭转 | 胆道结石、泌尿系统结石、肠梗阻、幽门梗阻、肠套叠、胆道蛔虫症、卵巢囊肿蒂扭转、急性胃扭转、急性胆囊扭转、大网膜扭转、妊娠子宫扭转、肠粘连、十二指肠壅滞症、慢性假性肠梗阻 |
肝脾大 | 肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌、脾脓肿、脾肿瘤 |
脏器破裂出血 | 肝、脾、异位妊娠、卵巢破裂 |
肿瘤 | 贲门癌、胃癌、原发性十二指肠癌、肝癌、结肠癌、肾肿瘤、膀胱癌等 |
功能性腹痛 | 功能性消化不良、肠易激综合征 |
腹壁疾病 | 腹壁外伤、脓肿及带状疱疹等 |
其他疾病 | 痛经、急性胃扩张等 |
腹部以外疾病或全身性疾病 | |
胸部疾病 | 急性心肌梗死、急性心包炎、急性右心衰竭、肋间神经痛、膈胸膜炎、反流性食管炎、大叶性肺炎、肺梗死、食管裂孔疝、胸椎结核或肿瘤等 |
盆腔疾病 | 急性和慢性盆腔炎等 |
代谢障碍性疾病 | 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低血糖症、血卟啉病、慢性肾上腺皮质功能减退症 |
风湿免疫性疾病 | 腹型过敏性紫癜、腹型风湿热 |
血液系统疾病 | 急性溶血 |
中毒 | 铅中毒 |
神经源性疾病 | 腹型癫痫、脊髓危象 |
【临床表现】
（一）腹痛部位
腹痛部位多为病变脏器所在位置。弥漫性或部位不定的腹痛多见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
（二）腹痛程度和性质
腹痛的程度在一定意义上可反映病变的轻重。中上腹持续性隐痛多为慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡；胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，疼痛剧烈；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；突发的中上腹剧烈刀割样痛或烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直，提示急性弥漫性腹膜炎；绞痛多由空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见有肠绞痛、胆绞痛和肾绞痛；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。
（三）诱发与缓解因素
急性胃肠炎常有不洁饮食史；胆囊炎或胆石症常有进食油腻食物史；急性胰腺炎常有酗酒或暴饮暴食史；部分机械性肠梗阻与腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，多由肝、脾破裂所致；进食或服用抑酸药可缓解的上腹痛，多与高胃酸分泌有关；解痉药物可缓解的腹痛多由平滑肌痉挛所致；呕吐后可缓解的上腹痛多由胃十二指肠病变引起。
（四）发作时间
周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡；餐后痛可能由消化不良、胆胰疾病或胃部肿瘤所致；子宫内膜异位症所致腹痛多与月经周期相关；卵泡破裂所致腹痛常发生在月经间期。
（五）与体位的关系
胃食管反流病病人烧灼痛在卧位或前倾位时明显，而直立时减轻；胰腺疾病病人仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；胃黏膜脱垂病人左侧卧位时疼痛可减轻；十二指肠壅滞症病人膝胸位或俯卧位时可使腹痛及呕吐等症状缓解。
（六）伴随症状
1.腹痛伴发热、寒战
提示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿和腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。
2.腹痛伴黄疸
多与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛和黄疸。
3.腹痛伴休克
伴贫血者可能是由腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）所致；不伴贫血者可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。心肌梗死或肺炎等腹腔外疾病也可出现腹痛伴休克。
4.腹痛伴呕吐
提示食管、胃肠疾病，呕吐量大时提示胃肠道梗阻。
5.腹痛伴反酸、嗳气
提示消化性溃疡、胃炎或消化不良。
6.腹痛伴腹泻
提示肠道炎症、溃疡或肿瘤等。
7.腹痛伴血便
可能为肠套叠、缺血性肠病、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或肠道肿瘤等。
8.腹痛伴血尿
可能为泌尿系统疾病（如结石）所致。
（七）腹痛常见体征（表4-22-2）
表4-22-2 腹痛病人常见体征
名称 | 体征 | 疾病 |
Murphy征 | 吸气时右上腹胆囊点压痛 | 急性胆囊炎 |
McBumey征 | 胳与右侧骼前上棘中、外1/3交界处压痛及反跳痛 | 急性阑尾炎 |
Cullen征 | 脐周围或下腹壁皮肤紫蓝色瘀斑为腹腔内大出血的征象 | 腹膜后出血急性出血坏死性胰腺炎腹主动脉瘤破裂 |
GreyTurner征 | 胁腹部皮肤紫蓝色瘀斑，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下 | 腹膜后出血急性出血坏死性胰腺炎腹主动脉瘤破裂 |
Kehr征 | 腹腔内血液刺激左侧膈肌，引起左肩部疼痛 | 脾破裂 异位妊娠破裂 |
Psoas征 | 病人左侧卧位，右大腿后伸，引起右下腹疼痛 | 阑尾炎（阑尾位于盲肠后位或者腹膜后位） |
Obturator征 | 病人仰卧位，右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛 | 阑尾炎（阑尾靠近闭孔内肌） |
Rovsing征 | 病人仰卧位，右手压迫左下腹，左手挤压近侧结肠，引起右下腹疼痛 | 阑尾炎 |
【辅助检查】
（一）实验室检查
1.血常规
血白细胞总数及中性粒细胞比例升高提示存在炎症；嗜酸性粒细胞升高应考虑腹型过敏性紫癜、寄生虫感染或嗜酸性粒细胞性胃肠炎。
2.尿常规和其他尿液检查
菌尿和脓尿提示泌尿系统感染；血尿提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤；血红蛋白尿提示急性溶血；尿糖和尿酮体阳性提示糖尿病酮症；胆红素尿提示梗阻性黄疸；怀疑血卟啉病应査尿卟啉；怀疑铅中毒应查尿铅；怀疑异位妊娠应作妊娠试验。
3.大便常规和隐血试验
大便肉眼观察、隐血试验、镜下常规细胞检查、病菌培养、脂滴检查有助于临床诊断。
4.血生化
血清淀粉酶和脂肪酶高于正常上限3倍提示胰腺炎。肝肾功能、血糖、电解质等检查结果异常也有助于明确病因。
5.肿瘤标志物
血清甲胎蛋白（a-feto-protein，AFP）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等肿瘤标志物升高应怀疑肿瘤可能。
6.诊断性穿刺
腹痛诊断不明确且伴有腹腔积液时，应行腹腔穿刺检查。肉眼观察腹腔积液即可初步判断是否有腹腔出血或感染，常规及生化检查可明确腹腔积液性质，必要时可作涂片、病理细胞学检査、细菌培养等。阴道后穹隆穿刺发现不凝血应怀疑异位妊娠破裂、黄体破裂出血可能。
（二）影像学检查
1.X线
发现膈下游离气体有助于诊断胃肠穿孔；肠腔积气、扩张和多个液平面有助于诊断肠梗阻；X线钡剂造影或钡剂灌肠检查可以发现消化性溃疡和消化道肿瘤等。
2.超声
有助于发现胆道结石、胆管扩张、肝胆胰脾大、腹腔肿瘤、腹腔囊肿、腹腔积液等；宫外孕时，可见宫腔外孕囊或盆腔积液。
3.CT和MRI
对腹腔内实质脏器的外伤、炎症、脓肿、血管性疾病、肿瘤等均有较高的诊断价值。
4.内镜
应用胃肠镜可以直接观察消化道病变；内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和超声内镜（EUS）检查有助于胆道和胰腺疾病的诊断；膀胱镜可用于诊断膀胱炎症、结石或肿瘤；腹腔镜检查对腹腔炎症、肿瘤或粘连有较高的诊断价值。
（三）其他检查
心电图检查有助于鉴别心绞痛、心肌梗死引起的腹痛；脑电图检查可用于诊断腹型癫痫；血管造影可用于诊断肠系膜上静脉血栓形成等内脏血管病变。
（四）手术探查
在急性腹痛病因不明、保守治疗无效、病情转危的紧急情况下，为挽救生命应考虑手术探查。
【诊断与鉴别诊断】
腹痛病因的诊断应结合病史、临床表现、辅助检查综合分析。急性腹痛病人就诊时，疾病往往处在快速发展、变化过程中，临床表现可能随时迅速发生改变，原本不明显的症状和体征可能逐渐显露或有新变化。因此，应增加观察症状及体征的频率，前后比较、细致分析，从病理生理的角度解释临床现象，不断调整诊断思路，不宜过早作出结论。多次反复的评估和多学科会诊有助于及时正确诊断。
【治疗】
腹痛的治疗应针对病因给予相应治疗措施。但病因不明时，对于伴随症状较重者，应积极给予对症处理。
（一）气道维护、呼吸和循环维护
吸氧、静脉输液补充有效血容量，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等。
（二）胃肠减压
适宜于胃肠梗阻者。
（三）止痛剂
以往认为，急腹症病人在诊断未明确前不宜给予止痛剂，以免掩盖病情、改变体征，延误诊断和治疗，但没有证据表明使用止痛剂会掩盖腹部体征或引起病死率、致残率升高。随着影像学的快速发展，为急腹症诊断提供了极有价值的客观证据。小剂量的吗啡(5mg或0.1mg/kg)能缓解病人腹痛，减少其烦躁，放松腹肌，有助于发现腹部阳性体征，不会延误临床诊断或影响手术决定，是安全和人道的。
（四）灌肠和泻药
未能排除肠坏死、肠穿孔等情况下，不宜使用。
（五）抗生素
有明确感染病灶时，应予以抗生素。
（六）手术探查
经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重时，对诊断不明、有危及生命的腹腔内出血、穿孔、肠梗阻、严重腹膜炎等情况时，可考虑开腹探查，挽救生命。
