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慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由于各种原因导致的胰腺局部或弥漫性的慢性进展性炎症，伴随胰腺内外分泌功能的不可逆损害。临床上表现为反复发作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病。
【病因和发病机制】
CP病因复杂，涉及多种因素，其发病通常需要一个急性胰腺炎的前哨事件来启动炎症过程。此后，多种病因或危险因素维持炎症反应，导致进行性的纤维化。一些遗传变异、自身免疫可不需要急性胰腺炎的启动，促进特发性CP隐匿起病。
（一）各种胆胰管疾病
感染、炎症或结石引起胆总管下段或胰管和胆管交界处狭窄或梗阻，胰液流出受阻，引起急性复发性胰腺炎（recurrent acute pancreatitis，RAP），在此基础上逐渐发展为CP。我国胆道系统疾病常见，是我国CP常见原因之一。
（二）酒精
饮酒一直都被认为是CP的首要病因。然而根据CP的病理及影像学特征，只有不到10%的酗酒者最终发展为CP。临床实践观察到，多数长期大量饮酒者并无CP的客观证据，仅表现为消化不良。实验研究表明，酒精并非直接导致CP，但在胰管梗阻等因素的协同下，可致酒精性RAP， 逐渐进展为CP。酒精及其代谢产物的细胞毒性也可在其他因素的作用下，使部分病人胰腺慢性进行性损伤和纤维化。
（三）B组柯萨奇病毒
此病毒可引起急性胰腺炎，且病毒滴度越高，引起急性胰腺炎的可能性越大，若此时缺乏组织修复，则可能进展为CP。在B组柯萨奇病毒感染期间，饮用酒精可加重病毒诱导 的胰腺炎，阻碍胰腺受损后的再生，饮酒剂量越大，持续时间越长，胰腺的再生就越困难。因此，酒精可能通过增强组织内病毒感染或复制，影响组织愈合和使胰腺炎症慢性化。
（四）特发性胰腺炎(idiopathic pancreatitis)
可能与两种基因突变有关：①囊性纤维化跨膜转导调节因子基因；②胰腺内的丝氨酸蛋白酶抑制剂基因。这些病人无家族病史，临床以RAP为特点， 发病年龄较晚，并发症和需外科手术的机会较少。
（五）遗传性胰腺炎(hereditary pancreatitis)
是一种罕见的、外显率较高的常染色体显性遗传性胰腺疾病，病人家系主要集中在欧美地区。病人多有家族史，临床以RAP为特点，多在幼年发病，常进展为CP并伴有高胰腺癌发病率。
（六）自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)
AIP病人血清中有多种免疫抗体产生，如IgG4(见本篇第十三章)、抗碳酸酐酶抗体Ⅱ和Ⅳ、抗乳铁蛋白抗体、抗核抗体、抗胰蛋白酶抗体及抗分泌型胰蛋白酶抑制物抗体等，体液免疫、细胞免疫、补体系统、淋巴毒素参与致病。
（七）高钙血症
血液、胰腺实质中钙浓度升高易激活胰酶，持续高钙血症者，RAP风险增加。高钙血症可降低胰管和组织间隙间的屏障作用，钙离子更多地进入胰液中，高浓度钙离子在碱性胰液中易形成沉积，促进胰管结石形成。
（八）营养因素
食物中饱和脂肪酸及低蛋白饮食可促进CP或胰腺退行性病变的发生。部分热带胰腺炎与此有关。
【病理】
CP病变程度轻重不一。炎症可局限于胰腺小叶，也可累及整个胰腺。胰腺腺泡萎缩，弥漫性纤维化或钙化；胰管有多发性狭窄和囊状扩张，管内有结石、钙化和蛋白栓子。胰管阻塞区可见局灶性水肿、炎症和坏死，也可合并假性囊肿。上述改变具有进行性和不可逆性的特点。后期胰腺变硬，表面苍白呈不规则结节状，胰腺萎缩和体积缩小。纤维化病变也常累及脾静脉和门静脉，造成狭窄、梗阻或血栓形成，从而导致左侧门静脉高压。
AIP组织学表现为非钙化性胰腺腺管的破坏和腺泡组织的萎缩，Ⅰ型AIP(IgG4-AIP)组织病理学特点为胰管周围广泛的淋巴细胞及浆细胞浸润、胰腺实质斑片状或席纹状纤维化、免疫组化见胰腺内大量IgG4阳性细胞浸润，上述病理改变也可出现在胆管、胆囊、肾、肺、腮腺等器官。Ⅱ型-AIP组织学特征为导管中心性胰腺炎，大量中性粒细胞浸润致胰腺导管内微脓肿形成，导管上皮细胞破坏、管腔狭窄。
【临床表现】
（一）症状
1.腹痛
反复发作的上腹痛，初为间歇性，以后转为持续性上腹痛，平卧位时加重，前倾坐位、弯腰、侧卧蜷曲时疼痛可减轻。有时腹痛部位不固定，累及全腹，亦可放射至背部或前胸。腹痛程度轻重不一，严重者需用麻醉剂才能缓解疼痛。腹痛常因饮酒、饱食或高脂食物诱发，急性发作时常伴有血淀粉酶及脂肪酶升高。腹痛的发病机制可能主要与胰管梗阻与狭窄等原因所致的胰管高压有关，其次是胰管本身的炎症、胰腺缺血、假性囊肿以及合并的神经炎等。
2.胰腺外分泌功能不全的表现
慢性胰腺炎后期，由于胰腺外分泌功能障碍可引起食欲减退、食后上腹饱胀，消瘦，营养不良，水肿，及维生素A、D、E、K缺乏等症状。部分病人由于胰腺外分泌功能明显不足而出现腹泻，大便每日3～4次，色淡、量多、有气泡、恶臭，大便内脂肪量增多并有不消化的肌肉纤维。
3.胰腺内分泌功能不全的表现
由于慢性胰腺炎引起胰腺β细胞破坏，半数病人可发生糖尿病。
（二）体征
多数病人仅有腹部轻压痛。当并发胰腺假性囊肿时，腹部可扪及包块。当胰头肿大、胰管结石及胰腺囊肿压迫胆总管时，可出现黄疸。AIP常呈进行性加重的无痛性黄疸，易被误诊为胰腺癌或胆管癌。
当临床表现提示CP时，可通过影像技术获得胰腺有无钙化、纤维化、结石、胰管扩张及胰腺萎缩等形态学资料，收集CP的证据，并进一步了解胰腺内外分泌功能，排除胰腺肿瘤。
【辅助检查】
（一）影像学
1.X线腹部平片
部分病人可见胰腺区域的钙化灶、结石影。
2.腹部超声和超声内镜（endoscopia ultrasonography， EUS）
胰实质回声增强、主胰管狭 窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。EUS由于探头更接近胰腺组织，对CP和胰腺癌均可提供更为准确的信息。
3.腹部CT及MRI
胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿等改变。IgG4-AIP胰腺呈“腊肠样”肿胀或胰头局部结节样占位，主胰管局部狭窄。
4.ERCP及MRCP
ERCP是CP形态学诊断和分期的重要依据。胰管侧支扩张是该疾病最早期的特征。其他表现有主胰管和侧支胰管的多灶性扩张、狭窄和形态不规则、结石造成的充盈缺损及黏液栓等。MRCP可显示胰管扩张的程度和结石位置，并能明确部分CP的病因。近年来已逐渐取代诊断性ERCP在CP中的作用。
（二）胰腺内、外分泌功能测定
血糖测定、糖耐量试验及血胰岛素水平可反映胰腺内分泌功能。准确的、临床实用的胰腺外分泌功能检测方法有待建立。
（三）免疫学检测
IgG4-AIP病人血清IgG4水平＞1350mg/L，其他AIP抗核抗体及类风湿因子可呈阳性。
【诊断与鉴别诊断】
诊断思路在于首先确定有无CP，然后寻找其病因。当临床表现提示CP时，可通过影像技术获得 胰腺有无钙化、纤维化、结石、胰管扩张及胰腺萎缩等形态学资料，收集CP的证据，并进一步了解胰腺 内外分泌功能，排除胰腺肿瘤。需要鉴别的常见疾病包括：胆道疾病、小肠性吸收功能不良、慢性肝病等。胰腺炎性包块与胰腺癌鉴别尤为重要，且有一定难度，需要EUS引导下行细针穿刺活组织检查，甚至开腹手术探查。
【治疗】
CP治疗目标是：消除病因，控制症状，改善胰腺功能、治疗并发症和提高生活质量等。
（一）腹痛
1.药物
口服胰酶制剂、皮下注射奥曲肽及非阿片类止痛药可缓解部分腹痛。顽固性、非梗阻性疼痛可行CT、EUS引导下腹腔神经阻滞术。
2.内镜
解除胰管梗阻，缓解胰管内高压引发的临床症状。ERCP下行胰管括约肌切开、胰管取石术及胰管支架置入术使许多病人避免或延缓了手术干预，成为一线治疗。对于内镜不能取出的胰管结石病人，可以考虑体外冲击波碎石和液电碎石治疗。
3.手术
当内镜治疗失败或疼痛复发时可考虑手术治疗。
（二）胰腺外分泌功能不全
采用高活性、肠溶胰酶替代治疗并辅助饮食疗法，胰酶应于餐中服用，同时应用PPI或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，可减少胃酸对胰酶的破坏，提高药物疗效。胰酶剂量可根据病人腹泻、腹胀的程度进行调节。
（三）糖尿病
给予糖尿病饮食，尽量口服降糖药替代胰岛素，由于CP常同时存在胰高血糖素缺乏，小剂量的胰岛素也可诱发低血糖的发生，胰岛素治疗的剂量需个体化调节。
（四）AIP
常用泼尼松口服，初始剂量为30～40mg/d，症状缓解后逐渐减量至5～10mg/d。大多数病人病情因此得以控制，但不能完全逆转胰腺的形态学改变。
（五）外科治疗
CP的手术指征：①内科或内镜处理不能缓解的疼痛；②胰管结石、胰管狭窄伴胰管梗阻；③发生胆道梗阻、十二指肠梗阻、门静脉高压和胰性腹腔积液或囊肿等并发症。
（六）病人教育
CP病人须禁酒、戒烟，避免过量高脂、高蛋白饮食。长期脂肪泻病人，应注意补充脂溶性维生素及维生素B12、叶酸，适当补充各种微量元素。
【预后】
积极治疗可缓解症状，但不易根治。晚期病人多死于并发症。
