第二节 消化系统重要诊疗技术

【内镜诊断】

1.胃镜(gastroscopy)与肠镜(colonoscopy)

胃镜是食管、胃、十二指肠疾病最常用和最准确的检查方法，结肠镜则主要用于观察从肛门到回盲瓣的所有结直肠病变(图4-1-1）。内镜检查不仅能直视黏膜病变，还能取活检。随着内镜设备的不断改进，对病变的观察逐渐增加了色素对照、放大观察、窄带光成像及共聚焦内镜等技术，有效提高了早期肿瘤的检出率。

胃肠镜检查时，可在严密的监护下，经静脉给予适量的速效镇静剂和麻醉剂，使病人在检查过程中没有恶心、呕吐、躁动等不配合现象；口腔分泌物少，比较清洁；胃肠蠕动减少，便于观察及活检病变。胃肠镜检查结束、病人苏醒后，通常没有不适感。

在胃肠内镜的直视下，可对各种出血病变进行止血治疗；取出胃内异物；对较小的或有蒂的息肉等良性肿瘤可采用圈套、电凝等将其完整切除；对较大的良性肿瘤及早期癌，可根据情况行内镜下黏膜切除或剥离术。内镜治疗减少了很多原本需要进行的开腹手术，使治疗更为精准和微创，有利于减少并发症、医疗费用及住院日。

2.胶囊内镜(capsule endoscopy)

由胶囊、信号接收系统及工作站构成。检查时，病人吞下一个含有微型照相装置的胶囊，随胃肠道蠕动，以2帧/秒的速度不间断拍摄，所获取的消化道腔内图像信息被同时传给信号接收系统，然后在工作站上读片。胶囊内镜能动态、清晰地显示小肠腔内病变，突破了原有的小肠检查盲区，且具有无痛苦、安全等优点，成为疑诊小肠疾病的一线检查方法。

3.小肠镜(enteroscopy)

与胶囊内镜不同的是，小肠镜因具有吸引及注气的功能，对病变的观察可以更清晰，发现病变后可以取活检及内镜下治疗；但小肠镜难以观察整个小肠，小肠病变的阳性检出率低于胶囊内镜；且由于检查耗时长，病人较痛苦。因此，多在胶囊内镜初筛发现小肠病变后，需要活检或内镜治疗时才采用小肠镜。

4.经内镜逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)

是在十二指肠镜直视下，经十二指肠乳头向胆总管或胰管内插入造影导管，逆行注入造影剂后，在X线下显示胆系和胰管形态的诊断方法(图4-1-2）。除诊断外，目前ERCP技术已更多地用于治疗胆胰管疾病，治疗性ERCP包括内镜下乳头肌切开，胆总管取石、狭窄扩张、置入支架、鼻胆管引流术等，其微创、有效及可重复的优势减少了对传统外科手术的需求。

5.超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)

将微型高频超声探头安置在内镜顶端或通过内镜孔道插入微型探头，在内镜下直接观察腔内病变同时进行实时超声扫描，了解病变来自管道壁的某个层次及周围邻近脏器的情况。与体表超声相比较，它消灭或缩短了超声源与成像器官之间的距离，缩短了声路，降低了声衰减，并排除了骨骼、脂肪、含气部位的妨碍，可以获得最清晰之回声成像。在EUS的引导下，可对病灶穿刺活检、肿瘤介入治疗、囊肿引流及施行腹腔神经丛阻断术。

【实验室检测】

（一）乙型肝炎病毒感染的诊断

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的诊断包括HBV的5项血清免疫标志(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBCAb)检测、血清病毒检测(HBV-DNA定量检测、HBV基因分型、HBV耐药突变株检测)和组织病毒学检测(肝组织HBsAg、HBcAg、HBV-DNA)。

常用HBV的5项血清免疫标志可以了解病人是否感染了HBV，HBV-DNA定量检测反映病毒复制水平，这两项检测常用于决定是否抗病毒治疗及疗效评价。

（二）幽门螺杆菌检测

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)检测对于胃癌前疾病及病变、消化性溃疡、胃肠黏膜相关淋巴瘤等疾病的诊疗具有重要作用。

1.非侵入性方法

常用¹³C-或¹⁴C-尿素呼气试验(Hp-urea-breath test，Hp-UBT)，该检査不依赖内镜，病人依从性好，准确性较高，为Hp检测的重要方法之一，目前被广泛用于各医院。但Hp-UBT仍然存在一定的缺陷，其结果的判定受到抗生素、铋剂、抑酸药物的干扰。采用单克隆抗体酶联免疫分析(ELISA)检测大便中的HP抗原，方法简单、方便，敏感性和准确性堪比Hp-UBT。

2.侵入性方法

主要包括快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检(如银染、Warthin-Starry染色等)及细菌培养等。采集胃黏膜进行细菌培养，一般不用于临床常规诊断，多用于科研。

（三）肝功能评估

1.肝脏合成功能

（1）血清清蛋白：清蛋白仅由肝细胞合成，肝脏合成功能降低时，血清清蛋白明显降低。在病情稳定时，部分病人血清清蛋白测值尚在正常范围内，经历出血、感染、手术等事件后，血清清蛋白将显著降低，甚至难以恢复正常。

（2）血浆凝血因子：绝大部分凝血因子都在肝脏合成，其半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)。因此在肝功能受损的早期，清蛋白尚在正常水平，维生素K依赖的凝血因子即有显著降低。凝血酶原时间测定(prothrombin time，PT)、部分活化凝血酶原时间测定及凝血酶时间测定是最常用的指标。

(3)胆固醇：约70%的内源性胆固醇在肝脏合成，肝合成功能受损时，血胆固醇水平将降低。

2.肝细胞损伤

丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)存在于肝细胞胞浆中，当肝细胞膜破裂时，ALT及AST将明显升高，因此，是反映肝细胞损伤的重要指标。由于AST也存在于骨骼肌、肾脏、心肌等组织中。因此血中以AST升高为主，则不一定是肝细胞受损。AST在肝细胞内主要位于线粒体上，在ALT升高的同时，伴有明显的AST升高，提示肝细胞严重受损。严重肝炎时，转氨酶下降而胆红素升高，此“酶胆分离”现象是肝细胞严重坏死的表现，病死率高达约90%。慢性肝病时，ALT和AST常呈轻、中度升高；肝硬化时，肝脏病理以肝纤维化、肝细胞萎缩为主，很多病人ALT及AST值正常。

3.胆红素代谢

胆红素是血液循环中衰老的红细胞在肝、脾及骨髓的单核-吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。总胆红素(total bilirubin，TB)包括间接胆红素(indirect bilirubin，IB)和直接胆红素(direct bilirubin，DB)两种形式。非结合胆红素是血红蛋白的代谢产物，肝细胞摄取后，经与葡萄糖醛酸结合成水溶性的结合胆红素从胆道排出。上述的任何一个环节出现障碍，均可出现黄疸。血清胆红素测定有助于检出肉眼尚不能观察到的黄疸，常反映肝细胞损伤或胆汁淤积。尿胆红素阳性，提示血结合胆红素增高。肝脏不能处理来自肠道重吸收的尿胆原时，经尿液排出的尿胆原增加。

上述肝功能指标与肝脏的健康与否并不完全平行，因此对肝功能的评估，应该结合病人的症状、体征、影像资料及病理综合判断，当确定有肝脏损伤及肝功能减退时，应注意寻找各种致病原因，并采用Child-Pugh评分(表4-1-1）对肝功能进行分级评估，便于临床诊治决策。由于肝功能分级可随病情而波动，应灵活运用。

表4-1-1肝功能Child-Pugh评分

【影像诊断】

1.超声(ultrasonography，US)

US可探查消化系统实质性脏器、胆道及腹腔内的病变，其无创、无射线、经济、方便、快速、可检测血流动力学参数等优点使其在临床上广泛使用。但US对被气体或骨骼遮盖的组织或器官探查受限，受操作者的技能或经验影响较大。

2.计算机断层扫描(computed tomography，CT)

CT增强扫描对于消化系统脏器小病灶、等密度病灶、需定位定性的病变以及血管性病变的诊断是必不可少的一种重要检查方法，不断提高的CT扫描速度、分辨率及更强大的后处理软件、高效的阅片方式以及费用的逐步降低，使其在腹部疾病的诊断中具有重要作用。但该检查方法在肝、肾功能不全时应慎用或禁用。

3.磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)

适用于微小病变的观察以及病变定性诊断，特别是对鉴别肝内肝门部病变组织学来源和诊断胆道、胰腺病变具有很大价值。磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)是一种利用水成像原理的无创性检查技术，在不需注射对比剂的情况下可清楚显示含有液体的胆管和胰管管腔全貌，是胆胰疾病的重要检查方法。