第三节 呼吸支持技术

呼吸支持技术主要包括氧气疗法、气道维护、正压机械通气和体外生命支持等技术。

（一）氧疗

通过增加吸入氧浓度来纠正病人缺氧状态的治疗方法即为氧气疗法（简称氧疗）。合理的氧疗能使体内可利用氧明显增加，并减少呼吸做功，降低缺氧性肺动脉高压。

1.适应证

一般而言，只要PaO₂低于正常即可氧疗，但临床实践中往往采用更严格的标准。对于成年病人，特别是慢性呼吸衰竭者，PaO₂＜60mmHg是比较公认的氧疗指征。而对于急性呼吸衰竭病人，氧疗指征应适当放宽。

（1）不伴CO₂潴留的低氧血症：此时病人的主要问题为氧合功能障碍，而通气功能基本正常。可予较高浓度吸氧（＞35%），使PaO₂提高到60mmHg以上或SaO₂达90%以上。

（2）伴明显CO₂潴留的低氧血症：对低氧血症伴有明显CO₂潴留者，应予低浓度(＜35%)持续吸氧，控制PaO₂于60mmHg或SaO₂于90%或略高。

2.吸氧装置

详见本章第一节。

其他氧疗方式还有机械通气氧疗、高压氧疗等。

3.注意事项

氧气也是一种药物，应避免长时间高浓度吸氧(Fi0₂＞0.5)，防止氧中毒；注意吸入气体的温化和湿化；吸氧装置需定期消毒；注意防火。

（二）人工气道的建立与管理

在危重症急救治疗工作中，保持呼吸道通畅，保证充分的通气和换气，防止呼吸道并发症及呼吸功能不全，是关系到重要脏器功能保障和救治能否成功的重要环节。

1.建立人工气道的目的

①解除气道梗阻；②及时清除呼吸道内分泌物；③防止误吸；④严重低氧血症和高碳酸血症时实行正压通气治疗。

2.建立人工气道的方法

（1）气道紧急处理：紧急情况下应首先保证病人有足够的通气及氧供，而不是一味强求气管插管。在某些情况下，一些简单的方法能起到重要作用，甚至能避免紧急气管插管，如迅速清除呼吸道和口咽部的分泌物或异物，头后仰，托起下颌，放置口咽通气道，用简易呼吸器经面罩加压给氧等。

（2）人工气道建立方式的选择：气道的建立分为喉上途径和喉下途径。喉上途径主要指经口或经鼻气管插管，喉下途径指环甲膜穿刺或气管切开。

（3）插管前的准备：喉镜、简易呼吸器、气管导管、负压吸引等设备。应先与家属交待清楚可能发生的意外，使其理解插管的必要性和危险性，取得一致认识。

（4）插管操作方法：有经口腔和鼻腔的插管术，具体操作方法见《麻醉学》。

（5）插管过程的监测：监测基础生命体征，如呼吸状况、血压、心电图、SpO₂及呼气末二氧化碳(ETCO₂，ETCO₂对判断气管导管是否插入气管内有重要价值。

3.气管插管的并发症

（1）动作粗暴可致牙齿脱落或损伤口鼻腔和咽喉部黏膜，引起出血或造成下颌关节脱位。

（2）浅麻醉下进行气管插管，可引起剧烈咳嗽或喉、支气管痉挛；有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常甚至心脏骤停；有时也会引起血压剧升。

（3）导管过细使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞；导管过粗则容易引起喉头水肿。

（4）导管插入过深误人一侧支气管内，可引起另一侧肺不张。

4.人工气道的管理

固定好插管，防止脱落移位。详细记录插管的日期和时间、插管型号、插管外露的长度、气囊的最佳充气量等。在拔管及气囊放气前必须清除气囊上滞留物，以防止误吸、呛咳及窒息。对长期机械通气病人，需注意观察气囊有无漏气现象。每日定时口腔护理，以预防口腔病原菌所致的呼吸道感染。做好胸部物理治疗，注意环境消毒隔离。

（三）正压机械通气

正压机械通气是在病人自然通气和(或)氧合功能出现障碍时，运用器械(主要是呼吸机)使病人恢复有效通气并改善氧合的技术方法。

1.适应证

①通气功能障碍为主的疾病：包括阻塞性通气功能障碍(如慢阻肺急性加重、哮喘急性发作等)和限制性通气功能障碍(如神经肌肉疾病、间质性肺疾病、胸廓畸形等②换气功能障碍为主的疾病：如ARDS、重症肺炎等。

2.禁忌证

随着机械通气技术的进步，现代机械通气已无绝对禁忌证，相对禁忌证仅为气胸及纵隔气肿未行引流者。

3.常用通气模式及参数

控制通气适用于无自主呼吸或自主呼吸极微弱的病人，辅助通气模式适用于有一定自主呼吸但尚不能满足需要的病人。常用的通气模式包括控制通气(CMV)、辅助通气(AMV)、辅助-控制通气(A-CV)、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)、持续气道正压通气(CPAP)、呼吸末正压(PEEP)、双相气道正压(BIPAP)等。

4.并发症

机械通气的并发症主要与正压通气和人工气道有关。

（1）呼吸机相关性肺损伤(ventilator associated lung injury，VALI)：包括气压-容积伤、剪切伤和生物伤。

（2）血流动力学影响：胸腔内压力升高，心输出量减少，血压下降。

（3）呼吸机相关性肺炎(VAP)。

（4）气囊压迫导致气管-食管瘘。

5.撤机

由机械通气状态恢复到完全自主呼吸需要一个过渡阶段，此阶段即为撤机。撤机前应基本去除呼吸衰竭的病因，改善重要脏器的功能，纠正水、电解质、酸碱失衡。可以采用T形管、PSV、有创-无创序贯通气等方式逐渐撤机。

6.无创机械通气

近年来，无创正压通气已从传统的主要治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)扩展为治疗多种急、慢性呼吸衰竭，其在慢阻肺急性加重早期、慢阻肺有创-无创序贯通气、急性心源性肺水肿、免疫力低下病人、术后预防呼吸衰竭以及家庭康复(home care)等方面均有良好的治疗效果。具有双水平气道正压(BiPAP)功能的无创呼吸机性能可靠、操作简单，临床应用较多。

7.其他通气技术

高频通气(HFV)、体外膜式氧合(ECMO)等技术，亦可应用于急性呼吸衰竭的治疗。